根据《安徽省人民政府关于2020 年实施33 项民生工程的通知》（皖政〔2020〕17 号）、《池州市人民政府办公室关于印发池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（池政办〔2019〕15 号）、《池州市医疗保障局、财政局关于印发池州市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》（池医保发〔2020〕24 号）和《池州市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险系统整合统一有关待遇标准问题的通知》等有关文件规定，为认真实施我县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全统筹城乡、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医疗保障制度，推进实施市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到 95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围。

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。杜绝统筹地区制度内重复参保现象发生，减少跨统筹地区跨制度重复参保现象发生，重复参保不享受重复报销。

（二）资金筹集。

   1、个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费，鉴于元旦春节期间城乡居民返城返乡集中的实际，筹资时间可延长到当年2月底。落实城乡低保户、特困供养人员、计生特扶对象、重度残疾和重点优抚对象等困难群体个人缴费补助政策，实施贫困人口分类参保政策，按规定全额或定额补贴参加城乡居民医保。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），新生儿在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地乡镇（街道）、村（社区）办理参保登记，城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或经常居住地按规定参加城乡居民医保，做到应保尽保，避免重复参保。

2、财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55 号）精神，其中：比照西部开发政策县，中央财政补助80%，省财政补助20%；对其他县（区），中央财政补助60%，省财政补助30%，县（区）财政承担10%。

3、资金拨付。县财政局会同县医疗保障局完善城乡居民医保财政补助机制，足额安排补助资金预算，及时、足额拨付到位。

（三）保障待遇。

城乡居民医保待遇包括门诊待遇、普通住院待遇和其他医疗待遇。一个保险年度内，城乡居民医保基金累计最高支付限额为30万元。参保城乡居民在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

1、门诊。

（1）普通门诊。全面建立普通门诊统筹制度，参保城乡居民在县域内二级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、民营医院、村卫生室等）发生的符合《安徽省基本医疗保险药品目录》、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的普通门诊医药费用纳入基本医疗保险报销范围。普通门诊医药费用报销不设起付线，报销比例为55%。参保城乡居民每人年度普通门诊统筹报销限额为85元，取消户内家庭成员统筹使用，单次报销限额为30元。

（2）常见慢性病门诊。常见慢性病门诊医药费用报销年度起付线为150元，参保城乡居民在一级及以上医疗机构（含乡镇卫生院）发生的常见慢性病医药费用超过起付线以上部分报销比例为60%。单病种年度报销限额为3000元，患两种以上慢性病的，每增加1个病种年度报销限额增加500元，年度报销总额上限为4000元。

（3）特殊慢性病门诊。参保城乡居民在医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。

（4）大额普通门诊。参保城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊发生的不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的医药费用，年度起付线为1000元，医药费用超过起付线以上部分报销比例为45%，年度累计报销限额为2500元。

（5）“两病”门诊。高血压、糖尿病门诊（简称“两病”门诊）报销参照池州市医疗保障局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（池医保发〔2019〕27号）执行，不设起付线，参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民医保基金按55%比例支付，其中高血压年度封顶线为350元，糖尿病为400元。

（6）罕见疾病门诊。参加城乡居民医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。

2、普通住院。

参保城乡居民在医疗机构发生的符合 “两个目录”和“负面清单”规定的医药费用超过起付线以上部分纳入基本医疗保险报销范围。

（1）起付线与报销比例。

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、精神障碍（重性）、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的（医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均费用的80%及以上），可执行上一级别医疗机构报销政策。

（2）特别规定。

①除急诊急救或属参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

②参保城乡居民捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

③对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。

④住院按病种付费政策按安徽省医疗保障局《安徽省医疗保障局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》(皖医保发〔2019〕37号）执行。

3、其他医疗待遇。

（1）分娩住院。分娩（含剖宫产）住院定额补助标准为900元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

（2）意外伤害住院。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用按政策范围内医药费用的40%报销，封顶线为2万元。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（3）辅助器具装配。符合省残联等四部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例为50%（不设起付线），单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

（四）贫困人口待遇。

建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）和安徽省卫健委、发改委、财政厅、医保局、扶贫办《关于印发安徽省解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》（皖卫财发〔2019〕143号）等有关文件执行。2020年底前，贫困人口综合医疗保障政策要平稳过渡到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架，同步做好资金并转、政策对接、管理衔接，保持政策连续性和稳定性。

（五）统筹层次。

推进落实城乡居民医保市级统筹管理，按照市级统筹管理模式和运行机制，执行在全市范围统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

（六）服务管理。

1、优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现区域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2、改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DRG 付费等作用，推进实施县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（七）基金监管。

加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，实行自查自纠和监督检查相结合，对定点医疗机构现场检查全覆盖，严肃查处定点医疗机构违法违规行为。完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管“两试点一示范”工作。执行全市统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一） 加强组织领导。各级各部门要高度重视城乡居民医保工作，从保障和改善民生的角度，切实加强组织领导，强化部门协作配合，落实目标任务，进一步增强参保居民的获得感、幸福感和安全感。

（二）夯实工作基础。进一步做好城乡居民医保基础工作，各乡镇、县直各有关部门确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，畅通县、乡镇（街道）、村（社区）信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。各乡镇各有关部门要通过政府网站、微信公众号、宣传栏等多渠道，乡镇（街道）、村（社区）、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读城乡居民参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。