各乡镇人民政府：

现将《青阳县困难人员救助暨困难职工帮扶工程之城乡医疗救助实施方案》印发给你们，请遵照执行。

 

青阳县医疗保障局                 青阳县财政局                            

 

青阳县扶贫开发局                 青阳县民政局

 

                                2019年4月28日

抄报：县政府办、县民生办

青阳县困难人员救助暨困难职工帮扶工程之城乡医疗

救助实施方案

 

    根据《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2019〕14号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政【2016】68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）、《池州市城乡医疗救助实施办法》（池医保发【2019】4号）和《青阳县人民政府关于印发青阳县健康脱贫实施方案的通知》（青政〔2018〕31号）等相关文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

    一、指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

    2019年，全县建档立卡贫困人口、脱贫不脱政策人口全部纳入城乡医疗救助范围，全面开展重特大疾病医疗救助工作。资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）城乡最低生活保障对象（以下简称“城乡低保对象”）；

（二）特困供养对象（指60周岁以上无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人、抚养人和扶养人的老年人和18周岁<含18周岁>以下的未成年人）；

（三）农村建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）、脱贫不脱政策人口；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（六）超出医疗保障范围个人仍需承担巨额医疗费用的城乡困难居民；

（七）重点优抚对象。

四、救助范围和条件

（一）救助范围。

1、城乡低保对象、特困供养对象和贫困人口、脱贫不脱政策人口不设病种限制。

2、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是重特大疾病或重症慢性病且医疗费用较大的患者，主要病种原则上与2018年病种相同。

3、救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

（二）救助条件。

1、救助对象必须是在定点医疗机构住院治疗或门诊治疗后凭定点医疗机构、城乡居民基本医疗保险管理中心出具的结算单和职工医疗保险机构出具的报销证明才能救助（出生12个月以内的婴儿除外）。

2、医疗费用救助范围只限于城乡居民基本医疗保险和职工医保规定的可报销费用，不可报销费用和其他购药费用不在救助范围；城乡低保对象、特困供养对象、建档立卡贫困人口和脱贫不脱政策人口医疗费用区分享受政策时间范围内和范围外，享受政策时间范围外的费用按照其他困难群众政策给予救助。

3、原则上，同一病种年度不超过最高救助标准。

    五、救助方式

（一）资助参保。资助城乡低保对象、重点优抚对象、特困供养对象、贫困人口和脱贫不脱政策人口参加城乡居民基本医疗保险，其个人应负担的全部参保资金由县财政代缴。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，采取按病种付费等方式给予救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。

六、救助标准

对低保对象、特困供养人员和贫困人口（含脱贫不脱政策人口）不设医疗救助起付线。

（一）住院救助标准

1、特困供养对象救助标准：年医疗费用个人承担2万元以下的按80%给予救助；2万元以上5万元以下的一次性救助1.6万元；5万元以上的一次性救助2万元。年最高救助额2万元。

2、城乡低保对象、重点优抚对象救助标准：年医疗费用个人承担2万元以下的按70%给予救助；2万元以上8万元以下的一次性救助1.4万元；8万元以上的一次性救助2万元。年最高救助额2万元。

3、贫困人口救助标准：根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）要求贫困人口、脱贫不脱政策人口全部纳入医疗救助范围，医疗救助水平按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予救助。贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿后，在县域内就诊个人年度自付费用不超过0.3万元，在市级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过0.5万元，在省级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过1万元，剩余部分合规医药费用实行政府兜底保障。因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入兜底保障范围。

4、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者：年医疗费用个人承担3万元以上6万元以下的一次性救助2000元；年医疗费用个人承担6万元以上10万元以下的一次性救助3000元；年医疗费用个人承担10万元以上的一次性救助4000元。年最高救助额4000元。

（二）门诊救助标准

1、特困供养对象救助标准：年医疗费用个人承担2万元以下的按50%给予救助；2万元以上一次性救助1万元。年最高救助额1万元。

2、城乡低保对象、重点优抚对象救助标准：年医疗费用个人承担2万元以下的按30%给予救助；2万元以上的一次性救助6000元。年最高救助额6000元。

3、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者：年医疗费用个人承担3万元以上6万元以下的一次性救助1000元；年医疗费用个人承担6万元以上10万元以下的一次性救助2000元；年医疗费用个人承担10万元以上的一次性救助3000元。年最高救助额3000元。

（三）特殊救助

1、对0-14周岁儿童患急性白血病和先天性心脏病给予重点救助。年医疗费用个人承担2万元以下的按40%救助；2万元以上4万元以下的按50%救助；5万元以上的一次性救助2万元。年最高救助额2万元。

2、对骨髓和肝脏、肾脏等重要器官移植且医疗费用巨大，家庭特别困难的患者实施重点救助，5万元以上8万元以下的一次性救助2万元；8万元以上的一次性救助3万元。年最高救助3万元。

（四）医前、医中救助

县财政局年初从医疗救助资金中预拨部分资金到县城乡居民基本医保管理中心，由县城乡居民基本医保管理中心对患大病暂时无钱医治或重症慢性病的特殊困难救助对象实施医前、医中救助，使其能及时住院或继续接受住院治疗，治疗结束后纳入医疗救助结算。

特困供养对象、城乡低保对象、重点优抚对象、贫困人口和脱贫不脱政策人口重病患者确需医前、医中救助的，在本地医疗机构住院治疗的，凭定点医疗机构住院证明书，经调查核实后，由县城乡居民基本医保管理中心出具证明，先由定点医疗机构垫付救助资金，待治疗结束后在结算医疗救助资金时，扣除垫付的救助资金，医疗救助资金小于垫付资金时，按垫付的资金额救助。在外地医疗机构治疗的对象需要医前、医中救助的，凭医疗机构住院证明书到所在乡镇有关部门办理救助手续。非特困供养、城乡低保对象、重点优抚对象、贫困人口一般不救助，特殊情况需要救助的，经调查核实后，由县医疗救助领导小组办公室研究后予以救助。

（五）小额门诊救助

对特困供养对象及经调查核实特别困难的低保对象、重点优抚对象、建档立卡贫困人口、脱贫不脱政策人口和低收入重病患者，可给予小额门诊（非住院医疗费用）医疗救助。

（六）优惠医疗救助

提倡和鼓励医疗机构对困难居民就诊开展优惠减免活动。

（七）慈善医疗救助

鼓励和支持红十字会、慈善机构等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作，开展慈善援助。

七、救助的申请、审批程序

（一）全面实行定点医疗机构即时结算医疗救助费用。充分发挥医疗救助“一站式”管理服务资源作用，提高即时结算系统救助率。特困供养对象、城乡低保对象、重点优抚对象、建档立卡贫困人口和脱贫不脱政策人口到开展即时结算的定点医疗机构就医时，凭相关证件和证明材料，直接在定点医疗机构办理救助手续，由医疗机构先垫付救助资金，救助对象只需支付个人自付部分。上述救助对象的每次即时结算的医疗救助金额，由县城乡居民基本医保管理中心根据与医疗机构签订的有关协议支付。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

（二）在非定点医疗机构就医的符合医疗救助条件的对象、低收入家庭重病患者和其他特殊困难人员，在申请医疗救助时，按以下方式办理救助手续：

1、申请医疗救助对象须持身份证和有关证明材料向户籍所在地乡镇有关部门所提出申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料、定点医疗机构、城乡居民或城镇职工基本医疗保险补助结算单，填写《医疗救助申请审批表》。

2、医疗救助原则上按月集中受理，由各乡镇人民政府明确具体受理部门在接到申请后的5个工作日内，完成入户调查、审核工作，当月底前将救助材料报县医疗保障局审批。

3、县医疗保障局接到乡镇具体部门集中上报的材料后，在5个工作日内完成审批。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由并通知申请人。

    4、医疗救助资金实行社会化发放。县财政局接到县医疗保障局的审批表后，在3个工作日内将救助资金分别打入农村医疗救助对象的财政涉农资金“一卡通”账户、城镇医疗救助对象的指定银行账户。

（三）规范医疗救助台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、资金筹集及管理

医疗救助资金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。

（一）县财政将城乡医疗救助资金列入财政预算足额安排，实行专户管理，分账核算。

（二）用于资助城乡低保对象、重点优抚对象、特困供养对象、贫困人口和脱贫不脱政策人口参保参合资金，由县医保局、民政局、扶贫开发局商同县财政局后，由县财政局据实核拨至城乡居民基本医疗保险收入基金专户。

（三）坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。由定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，由县财政局根据县医疗保障局审批单每月20日前据实核拨至县城乡居民基本医疗保险基金收入专户，县城乡居民基本医疗保险管理中心每月25日前回补至各定点医疗机构。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。原则上，当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出，当年结余资金不得超过年救助资金总量的10%，当年救助资金不足部分由县财政足额弥补。

（四）强化医疗救助资金监管。县财政局要结合实际，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提高资金使用效益。县财政局、县医疗保障局要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取补助资金的，除责令立即纠正、扣回、停发补助资金外，将按有关规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

（一）明确职责分工。城乡医疗救助工作坚持属地管理原则，在县人民政府领导下，由县医疗保障局牵头组织实施。县医疗保障局加强调查研究，会商有关部门共同编制城乡医疗救助实施方案，组织、协调、实施好城乡医疗救助工作；县财政局负责医疗救助基金的筹集、拨付和监督检查；县民政局负责低保对象和特困供养人员认定；县扶贫开发局负责做好建档立卡贫困人口救助对象确定，及时向县医疗保障局反馈贫困人口动态管理信息；县卫健委加强对医疗机构的监督管理，规范医疗机构诊疗服务行为。

（二）强化协调配合。医疗救助各相关职能部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”即时结算管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。