为认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），扎实推进医保常态化监管工作，严厉打击医保领域违法违规行为，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本计划。

一、聚焦突出问题，强化常态监管

(一）全覆盖现场检查。组织对全县范围内定点医药机构 开展全覆盖现场检查，检查重点为：2023年以来各级各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、超标准收费、低标准住院等问题。

（二）重点专项检查。重点检查诱导住院、虚假住院等欺 诈骗保问题，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。对投诉举报案件进行调查核实，依法按程序规范处置投 诉举报案件。二是对住院次均费用增幅异常的必查。对年度住院次均费用高于全市同级别定点医疗机构的、增幅异常的进行重点检查。三是对医保信息数据异常的必查。通过医保信息系统数据筛查及日常审核监控发现医保信息数据异常的，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、收治病种集中、结算报销额度相接近的等必查。

（三）强化异地就医监管。针对省内异地就医监管，落实就医地监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理（省医保局信息中心提供数据支持）。针对省外异地就医监管，依托长三角区域一体化发展平台，加强与长三角地区医保部门合作，探索开展联审互查。

（四）强化经办服务管理。坚持刀刃向内，持续巩固2023年医保经办机构专项检查成果，督促医保经办机构全面整改存在问题，规范经办机构服务管理。开展异地就医零星报销检查，抽取医疗费用较大、个人报销频次高等报销资料，重点检查审核结算类别、内控审批流程、申请资料真实完整等情况。

二、创新监管方式，提升监管效能

（一）探索建立医保常态化监管巡查机制。认真践行以人民为中心的发展思想，综合运用多种监管方式，采取“白加黑”“5+2”的工作模式，随机选择任意时间段开展巡查病房及零售药店，以零容忍态度严厉打击以“挂床住院”“串换药品”为手段的各种欺诈骗保和挪用贪占医保基金的违法行为，维护医保基金安全。

（二）持续推进智能监管。充实完善智能监控“规则库”和“知识库”，充分发挥智能监控和审核作用。加快推进DRG支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。

（三）加快推进诚信建设。加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医师等主体，完善医保监管信用评价指标体系。建立健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度和个人惩戒制度，推进行业自律，提升行业诚信水平。

（四）探索引入第三方力量。通过政府购买服务，探索引入第三方力量参与监管，聘请医学、财务、审计、统计、大数据、商业保险等机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病案核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

三、完善监管体系，推进综合治理

（一）加强能力建设。强化理论培训和实战训练，不断提升基金监管能力。组织参加医保基金监管骨干业务培训，重点培训基金监管法律法规，介绍典型案例及查处方法，利用近年来查处的典型案例，以案说法，以案释法。同时利用参加省医保局飞检、县区交叉互查的时机，抽调业务骨干参与检查，以查代训。

（二）深化部门协同。持续深化与县公安、卫生健康、财政、民政、市场监管等部门的协调联动，加强信息共享，强化案情通报，探索联合执法。针对涉嫌欺诈骗保的违法违规案件，将及时移送公安、纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

（三）强化法治监管。加强医保行政执法能力培训，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。建立监督检查问题反馈和争议调解机制，及时收集定点医药机构意见建议，完善相关医疗保障政策。

（四）发动社会监督。充分调动医保社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。加大典型案例曝光力度，提高曝光案例质量，对做出行政处罚的案件要坚决曝光，用好正反两方面典型，强化警示震慑效果。

四、加强宣传教育，营造良好氛围

按照省、市医保局统一部署，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。主动深入定点医药机构，持续宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范使用医保基金。进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

五、严守纪律红线，确保风清气正

严明政治纪律，坚持廉洁自律，改进工作作风，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝形式主义、官僚主义，既要严查重处，又要客观公正；坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为；坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。

附件：青阳县医疗保障基金管理中心2024年度工作计划安排表