2023年青阳县医疗保障工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府的坚强领导和上级医保主管部门的正确指导下，紧紧围绕群众医保需求，积极推进支付方式改革，强化基金监管，优化便民服务，办好惠民实事，推进乡村振兴，全面完成年度各项工作目标任务。现将有关工作情况汇报如下：

一、2023年工作开展情况

（一）医保基金运行情况

1.职工医保参保及收支情况。2023年职工基本医保参保32857人，较上年同期净增1454人，增幅4.63%。基金收入13968.98万元，基金支出10344.89万元，2023年职工医保基金累计结余15421.79万元，其中：统筹基金结余6734.40万元，个人账户结余8687.39万元。

2.城乡居民参保及收支情况。2023年城乡居民医保参保209631人，参保率97.45%。基金收入23795万元，基金支出22921万元，2023年度居民医保基金收支结余为874万元，到2023年度末，累计收支结余为3313.42万元。

（二）重点工作开展情况

1.助力乡村振兴，巩固拓展医保脱贫攻坚成果。组织实施巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，健全防止因病返贫致贫长效机制。2023年，全县分类资助16322人困难人员参保缴费，资助金额519.33万元，困难人员动态参保全覆盖。优化门诊慢特病管理，推进实施线上待遇申请认定，增强基本医疗保障功能，居民住院费用报销比例稳定在70%左右，有效防范因病致贫返贫。

2.办好民生实事，稳步提升待遇保障水平。认真组织实施医保民生实事，2023年基本医保政策范围内住院报销比例达80.8%，大病保险报销比例达60.57%，城乡医疗救助42296人次，发放救助资金1247.12万元。全力推进药品及耗材集采落地，2023年完成药品和耗材采购共计16个批次，采购完成率达98.9%。开展参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治，持续提升医疗保障服务水平。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，有效减轻群众负担。

3.提高支付效率,深化医保支付方式改革。持续推进实施紧密型县域医共体城乡居民医保基金按人头总额预付管理、日间病床医保结算、精神病专科医院按床日付费等支付方式改革。组织实施DRG付费改革，2023年6-12月，市域内DRG支付总人次为18645人次，医疗总费用为9510.15万元，DRG统筹实际支付5086.97万元，较按项目付费减少支付716.97万元。

4.加强综合监管，切实维护医保基金安全。坚持将加强医保基金监管、守护基金安全作为重要政治任务，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2023年完成对全县215家定点医药机构全覆盖检查，追回医保基金165.31万元，违约金21.38万元，罚款7.42万元。继续引入第三方监管服务机构，提高医保基金监管智能化信息化水平。推进智能审核系统应用，打通事前提醒、事中预警、进销存管理等接口，通过智能审核子系统筛出违规426条，确认扣款金额83201.26元。

5.坚持便民惠民，全力提升经办服务水平。深化医保系统行风建设，优化医保服务流程，创新政务服务方式，打造优质服务窗口。大力推进医保经办服务下沉，全力打造“15分钟医保服务圈”，2023年建成乡镇医保服务站11个、村医保服务点61个，实现医保业务“就近办”、服务群众“零距离”。推动医保电子凭证结算应用全覆盖，医保电子凭证激活率达84.46%，医保电子凭证结算率达50.03%。推广医保移动支付和“刷脸”支付应用，2023年成功使用刷脸进行就医结算34863人次。

二、2024年工作计划

2024年我县医疗保障工作，将按照县委县政府及上级医保行政部门相关工作部署要求，坚持问题导向、目标导向，拉高标杆、创新举措，围绕重点、突破难点，力争我县医保工作再上新台阶。

（一）坚定不移加强党的建设。始终坚持以政治建设为统领，毫不动摇地加强党对医保工作的全面领导，充分发挥全面从严治党引领保障和党组织战斗堡垒作用。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，以习近平关于医疗保障工作重要论述和指示批示精神为基本遵循，严格落实党风廉政建设责任制，加强对关键领域、关键环节和重点岗位的监督，运用好“四种形态”，坚决反对形式主义官僚主义，以更严的标准、更实的作风、更高的要求推动医保各项任务全面落实。

（二）全力推进参保扩面工作。扎实推进医保参保扩面工作，按照省、市医保局部署要求，在县委、县政府组织领导下，统筹各方力量、落实各项举措。一是加强与乡村振兴、民政、卫健、退役军人事务管理等部门数据比对和信息共享，建立完善的信息共享机制，加强信息比对，及时掌握应参未参人员底数。二是加强源头和全过程动态管理，稳妥做好特殊人群核实认定、系统维护等有关工作，确保特困、低保、监测对象等特殊人群不漏一人，切实保障群众利益。三是加强医保政策正面宣传，充分利用网格群、宣传栏等广泛宣传医保政策，结合地方特色文化，制作“医保好声音”视频宣传短片，着力营造“人人知医保、人人都参保”的社会氛围。积极引导居民积极参保、应保尽保，确保如期完成年度征缴目标任务。

（三）完善多层次医疗保障体系。一是持续实施好医保民生实事，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，扎实推进乡村振兴，落实医保监测预警机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，积极支持发展商业补充医疗保险，促进多层次医疗保障有序衔接，满足人民群众在基本医疗保障基础上的多元需求。二是继续拓展城乡居民“两病”门诊用药保障广度，多措并举加强政策宣传，持续扩大政策享受人群覆盖面。三是根据省市工作部署，积极推进实施长期护理保险、支持医养结合发展，切实提升广大失能参保人员的生活质量，有效应对人口老龄化，保障失能人员基本生活权益，落实待遇保障。

（四）推进医药服务供给侧改革。一是协同推进县域医疗服务能力建设，运用好医保支付杠杆，促进县级医院、乡镇卫生院服务能力提升，以紧密型医共体建设为抓手，有效推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度实施，方便群众就医，减轻就医费用负担。二是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，持续推进实施DRG、精神病按床日付费等付费方式，做好DRG付费与医共体居民医保基金按人头预算管理改革机制衔接，不断激发医疗机构控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。三是积极落实国家、省及长三角药品耗材集中采购政策，及时拨付全县医疗机构集采医保预付基金，兑现集采药品结余留用奖励资金，提升医疗机构和医务人员积极性，缓解基金支付压力。

（五）保持医保基金监管高压态势。一是加快推进医保监管机构和队伍的建设，充实和引进专业人才，加强医保监管机构人员学习培训。继续引入第三方信息技术服务机构参与监管，着力提升医保监管队伍的专业能力和监管水平。二是探索建立医保常态化监管巡查机制，聚焦重点领域、重点药品耗材和重点行为，组织对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查，针对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行严厉打击，持续保持打击欺诈骗保高压态势。三是强化异地就医监管。针对省内异地就医监管，落实就医地监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理。针对省外异地就医监管，依托长三角区域一体化发展平台，加强与长三角地区医保部门合作，探索开展联审互查。四是推进医保智能监控系统应用，实现事前、事中、事后全流程常态化提醒与监管。五是强化联合监管。持续深化与公安、卫健、财政、市场监管等部门的协调联动，相互通报定点医药机构信息，强化监管协作，构建医保基金齐抓共管的综合监管机制。

（六）不断提升医保便民服务质量。一是加强医疗保障系统行风建设，推进医保经办服务规范化制度化，强化经办内控风险防范机制。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，为群众提供优质高效便捷的医保经办服务。二是健全医保经办管理服务体系，推进“15分钟医保服务圈”和基层服务经办网络建设，多途径延展服务半径，让参保群众在家门口享受医保服务便捷。持续开展医保经办系统练兵比武活动，形成“爱岗敬业、比学赶超”的浓厚氛围。三是全面落实跨省异地就医直接结算待遇政策和业务经办规程，稳步提高住院费用跨省直接结算率。四是认真抓好医保便民举措相关任务落实，抓紧抓实医保信息化标准化工作，推动医保移动支付和电子处方流转工作，推动落实更多医保公共服务事项线上办。积极推进定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理。