一、检查时间

2023 年 4 月 15 日-6 月 15 日。

二、检查对象

全市所有城乡居民医保门诊统筹定点机构，重点是定点村卫 生室。

三、工作分工

各县区医保部门按属地管理原则组织实施检查，市局将视专 项检查工作需要，在各县区分别选择 1 至 2 家定点机构，对县区 医保部门落实专项检查情况开展复查复核。市局各科室、中心根 据职责分工为县区医保部门开展专项检查提供必要的业务指导 和工作支持。

四、检查内容

专项检查侧重于城乡居民医保门诊统筹基金使用情况，检查 时间段为 2022 年 6 月 1 日至检查之日，各地根据实际情况，可 适当延伸检查时间段。重点检查以下内容: 1.是否存在门诊人证核对把关不严现象； 2.是否存在虚增虚构门诊人次，虚增虚构处方费用现象； 3.药品进销存台账是否一致，是否存在串换药品报销情况； 4.使用医保基金支付的药品是否从规定渠道采购，是否执行 零差率销售规定； 5.是否存在医疗服务项目设定不规范，中医理疗类服务项目 收费不合理，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，串换项 目收费等现象； 6.是否存在违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超 范围、超剂量用药，超医保支付限定条件用药行为； 7.是否如实提供门诊费用结算清单； 8.是否存在分解处方套取一般诊疗费现象（重点核查“智医 助理”一般诊疗费）； 9.是否存在私自使用参保人员身份证或医疗保障凭证空刷 套取医保基金等行为；

10.是否存在其它严重违反医保政策法规的行为。

五、检查和处理方式

（一）数据筛查。利用医保结算系统，全面梳理定点机构居 民门诊统筹结算数据，重点关注多人集中时间段结算、单人多次 结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一等异常数据信息， 缩小检查范围、锁定重点检查对象。

（二）现场检查。现场核查定点机构医保管理制度、内部管 理制度、财务账目、医疗机构执业许可证、门诊日志和处方，采 取调阅诊疗记录，核对药品进销存，问询当事人等方式收集证据。

（三）认真核查。通过医保结算系统核实检查对象医保门诊 统筹报销情况，统计药品使用及诊疗费收取等情况；并随机抽取 部分报销人员，通过电话（或走访）调查等方式进行逐一核查， 进一步查清违法违规事实，完善证据材料。

（四）严肃处理。对检查发现的问题，依法依规进行严肃处 理，应当追回的医保基金要及时足额追缴；并根据违法违规情节， 予以行政处理或协议处理。

六、有关要求

（一）提高政治站位。全市各级医保部门进一步深入学习领 会习近平总书记有关医疗保障的重要批示指示精神，认真贯彻落 实党的二十大精神，切实提高政治判断力、政治领悟力和政治执 行力，以相关案例为镜鉴，牢固树立医保基金安全的红线意识和 底线思维，举一反三，推深做实本次专项检查工作。

（二）坚持监管与服务有机结合。各县区医保部门要结合专 项检查，采取群众易于接受的方式，广泛宣传《医疗保障基金使

用监督管理条例》等法规、政策，营造全社会共同维护医保基金 安全的浓厚氛围。要把“当下改”与“长久立”结合起来，做到 问题早发现、整改早进行、措施早落实。针对发现的问题，要及 时研究制定应对举措，逐步做到前移监管关口，将违法违规行为 由事后查处向事前防范过渡。

（三）加强协调配合。各县区医保部门要积极主动与同级卫 生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵 头作用，及时将有关违法违规违纪问题和线索移送相关部门，形 成基金监管合力。

（四）严肃纪律要求。全县区医保部门要强化责任担当，以 钉钉子精神狠抓专项检查任务落实，对欺诈骗保的违纪违规违法 行为坚决予以严肃处理。对监管不到位发生恶性骗保案件的、基 金监管案件查处失之以宽的，要坚决予以问责。检查人员要严格 遵守国家法律法规，依法行政，要严格遵守廉政规定，严禁利用 工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象的财物和接待宴请， 坚决反对“四风”。