2022年青阳县医疗保障工作，按照县委县政府及上级医保行政主管部门工作部署要求，坚持以人民健康为中心，以“放管服”改革优化营商环境为抓手，在深化医保制度改革、加强医保基金监管、完善待遇保障政策、推进医药供给侧改革、优化公共服务等方面持续发力，参保群众医保获得感、幸福感、安全感不断提升。

一、2022年工作开展情况

（一）医保基金运行情况

1.职工医保参保及收支情况。2022年1-8月份职工基本医保参保30667人，较上年同期净增1974人，增幅6.87%。基金收入7236.34万元，基金总收入同比增加655.56万元，增幅9.83%，基金支出5073.81万元（个人账户支出2233.03万元，统筹基金支出2840.78万元），基金总支出同比增加495.86万元，增幅10.83%。

2022年1-8月份全县职工医保基金当期结余9437.59万元，其中个人账户结余8203万元，统筹基金结余1234.59万元，统筹基金结余能支付3.5个月。

2.城乡居民参保及收支情况。2022年1-8月份城乡居民医保参保216833人，参保率97.74%,较上年同期减少9185人，降幅4.06%（清理重复参保人员）。基金总收入20154.03万元，基金支出13430.64万元（其中：门诊统筹支出286万元、两病慢病及大额门诊支出2078.54万元、住院支出8548.22万元、住院分娩支出33.84万元、其他（意外伤害和分娩并发症）支出925.54万元、大病保险支出1558.5万元），占当期基金收入的66.64%。

（二）重点工作开展情况

1.不断强化党建引领。一是学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用。落实意识形态工作责任制，加强意识祥泰阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，贯彻落实“党建+信访”，截至目前，受理群众各类来信来访92件（含12345政务服务热线60件），严格按照登记、处理、答复、复核、归档等程序规范办理，信访事项初访办结率100%。坚持顶格服务企业，创优营商环境。持续开展“新医保·惠民生”党建品牌创建工作，不断提升全县医疗保障系统行风建设水平。三是认真落实党组党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。

2.加强医保基金监管。始终把维护基金安全作为重要政治任务，一是加强监管条例宣传引导。4月份组织开展以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，通过专题培训、海报、宣传栏、宣传短片等线上线下相结合的宣传形式，提高公众医保政策知晓率和参与医保基金监管、维护医保基金安全的积极性、主动性。期间，发放宣传册1350余份，悬挂80条横幅。二是开展违法违规专项治理。以按时巡查、突击夜查、随时抽查等方式对辖区内所有定点医药机构进行全覆盖检查，截至目前，检查定点医药机构88家，重点约谈6家，追回医保基金227.58万元，罚款85.64万元。积极配合做好省局飞行检查及市级交叉互查工作，通过开展医保违法违规专项治理，医药机构自我规范的法治意识得到一定增强，医保基金的风险管控形势得到明显好转。三是率先在池州市范围内引入第三方监管服务机构参与医保基金监管，落实医保基金运行分析工作机制，强化基金运行分析的针对性、实效性。

3.推进乡村振兴工作。组织实施巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴政策，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，健全防止因病返贫致贫长效机制。一是落实参保缴费资助政策，按照困难人员身份类别给予分类资助，其中监测人口按50%比例资助参保，做到应保尽保。二是健全参保登记管理机制。对县乡村振兴局推送的动态管理、新识别监测对象信息，及时组织落实系统人员身份标识，精准落实保障待遇。做好参保和关系转移接续工作，确保医保待遇无缝接续。三是增强基本医保保障功能。基本医保报销政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，健全高血压、糖尿病（“两病”患者）门诊用药保障机制。四是提高大病保险保障能力。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，报销不设封顶线。五是夯实医疗救助托底保障。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭、因病致贫重病患者等六类困难人员实行医疗救助，落实追溯及依申请救助。六是建立防范化解因病致贫返贫长效机制，将经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息及时反馈民政、乡村振兴等部门及时预警，提前介入，跟进落实精准帮扶措施。

4.完善待遇保障机制。一是扎实开展医保民生工程。制定《青阳县重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》、《青阳县贯彻落实〈池州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措〉任务清单》，确保困难群众基本医疗有保障。2022年1-9月份，基本医保：医疗总费用30193.85万元，基金支付14644.9万元，政策范围内住院报销比例71.74%（职工医保、居民医保分别达到80%、70%以上）；大病保险：补偿11929人次，基金支付1957.67万元，报销比例63.41%；城乡医疗救助：分类资助特困供养、低保、监测人口等14934人困难人员参保缴费，资助参保资金435.32万元。直接救助13416人次，发放救助资金427.1万元。二是加强医保民生实事宣传。围绕推进实施重特大疾病医疗保险和救助民生工程，结合医保基金监管集中宣传月、民生工程“宣传周”及“宣传月”等时段，采取“线上+线下”相结合的方式，全方位宣传医保民生工程政策措施和实际成效，提升群众对医保政策的知晓率。三是全面落实医疗保障机制。组织实施职工医保门诊共济保障机制，有效减轻参保职工门诊医药费用负担。落实门诊慢特病保障待遇，进一步优化待遇申请工作机制，推进便民服务。

5.深化医保支付方式改革。一是持续推进实施按病种付费、日间病房、精神病按床日付费等医保支付方式改革，强化运行指标评估考核。二是按照年度深化医保重点工作目标任务要求，组织实施县域医共体城乡居民医保基金按人头付费总额预算管理，建立相关工作机制、日常工作协调联动，发挥好医共体牵头医院作用，改革工作稳步实施。三是按照市DRG付费改革时间节点要求推进实施DRG付费改革，组织开展相关业务培训等。通过多元复合式医保支付方式改革，不断强化医疗机构主动控费责任和意识，规范诊疗行为，提高医保基金支付质效，确保医保基金安全运行。

6.加快推进医保信息化建设。一是加快推进医保电子凭证激活工作。所有定点医药机构都实现医保电子凭证扫码就医、购药，数据实时上传汇聚，县内实现80%以上参保人员激活申领医保电子凭证。二是推动医院场景全流程应用全覆盖。县人民医院等5家二级定点医疗机构拓展医保电子凭证在预约挂号等7个场景应用，实现参保群众“脱卡就医”。三是开展医保移动支付应用试点。青阳县中医医院作为青阳县首批医保移动支付试点单位，前期在中国农业银行青阳县支行开通电子商户，接入第三方支付渠道（微信）进行个账结算，完成了系统改造和联调测试，现已将移动支付录屏资料提交至国家医保平台进行审核，通过后将实现市内首家公立二级医疗机构移动方式“一站式”结算”，使医保便民往前再进一步。

7.加强医药服务管理。一是及时组织实施《安徽省医疗服务项目价格目录（2022版）》。二是组织落实集采药品及耗材采购，落实集采药品医保结余留用资金。1-9月份，县内公立医院医用耗材采购667.13万元、药品采购4852.69万元，降低医疗服务成本，减轻参保患者医药费用负担。三是组织对县人民医院等县内3家开展口腔种植的医疗机构进行口腔种植收费和医疗服务价格调查登记，积极配合开展县区调查登记互查，减轻口腔种植患者费用负担，更好地惠民生、暖民心。

8.优化医保公共服务。认真组织落实国家及省医保经办服务管理规程，按照“一改两为五做到”、医保经办服务提升专项行动、行风建设及医保经办基层示范点创建等相关部署要求，持续在加强医保经办服务管理、优化医保经办服务上下功夫。一是持续优化参保缴费、就医管理、结算报销等服务规程，加强经办人员业务培训，不断提升医保经办机构能力，实行基本医保、大病保险、医疗救助三重制度“一站式”结算。二是持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作，强化商保经办医保管理考核，不断优化医保经办服务。三是开展“局长走流程”、领导坐班带班制等，持续加强医保经办服务窗口管理，优化经办服务流程，提高服务效能。四是组织开展医保经办大厅及窗口服务规范提升专项行动、困难人员医疗救助专项整治行动等，坚持自查自纠、自查整改，持续提升。五是加强医保经办行风作风建设，推进“基层示范点”创建。

医保是一项关乎群众切身利益的基本民生工程，责任大、任务重、要求高，2022年度按照改革发展目标任务要求，较好地完成各项工作任务，但也存在一些问题和不足：一是医保基金异地就医监管机制仍需完善。青阳县在外务工人员较多、异地就医医保结算报销机制优化便民，异地就医人次、基金支出占比较高，同时也导致县域内住院率低、域外监管存在盲区等问题。二是信访维稳压力进一步增大。随着信息化新平台上线、门诊共济新政的实施、城乡居民医保个人筹资标准年年提标，新政运行与政策消化“时间差”相伴而来，影响参保群众满意度提升。三是医保公共服务能力和水平需要不断巩固提升。

二、2023年工作安排

2023年医疗保障工作，将以深入学习贯彻落实党的二十大精神为主线，牢记为民服务宗旨，按照县委县政府及上级医保主管部门工作部署要求，始终坚持以人民为中心的发展理念，重点在深化医保制度改革、加强医保基金监管、优化医保管理服务等上下功夫，切实抓好以下几项重点工作。

（一）坚定不移加强党的建设。深入学习贯彻落实党的二十大及二十届一中、二中全会精神，坚持以党的政治建设为统领，加强党对医保工作的全面领导，充分发挥全面从严治党引领保障和党组织战斗堡垒作用。持续开展党史学习教育和医保系统行风建设工作，一以贯之重视和落实意识形态工作，守牢意识形态主阵地，严格落实党风廉政建设责任制，细化廉政风险防控措施，加强对关键领域、关键环节和重点岗位的监督，运用好“四种形态”，坚决反对形式主义官僚主义，以更严的标准、更实的作风、更高的要求推动医保各项任务全面落实。

（二）强化医保基金综合监管。强化医保基金监管集中宣传培训，始终保持从严管理的高压态势，以打击“三假”为重点，聚焦专项整治行动重点领域，落实定点医药机构全覆盖检查，切实规范医疗机构诊疗行为，保障医保基金安全运行。不断完善举报奖励、案件移送、智能监控、社会监督等机制建设，进一步健全医疗保障基金使用监管长效机制。继续引入、优化第三方服务机构参与监管，不断提高基金监管专业化水平。

（三）组织实施医保民生实事。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，深入实施全民参保计划，落实分类资助参保政策，确保困难人员应保尽保、全部参保。健全和落实医保监测预警机制，确保符合条件的困难人员医疗救助应助尽助。实施2023年重特大疾病医疗保险和救助医保民生实事，职工、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊政策范围内费用报销比例达到50%以上，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，有效防范返贫致贫风险。

（四）提升医保公共服务水平。健全医保经办管理服务体系，不断推进医保经办服务标准化、规范化建设，促进营商环境持续优化。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，不断提高医保经办服务适老化服务水平。推进实施“互联网+政务服务”，推进涉企服务事业“全程网办”。做好医保标准化信息化工作，推进医保电子凭证全流程应用全覆盖，推动“刷脸结算”，拓展医保移动支付应用工作。

（五）稳步推进医保征缴扩面工作。会同县税务局、县财政局及各乡镇做好医保征缴政策的宣传工作，引导群众积极参加基本医疗保险，不断扩大参保覆盖范围，确保2023年2月底前城乡居民医保参保率稳定在95%以上，城镇职工医保实现全面参保。做好2024年度城乡居民医保费征缴工作。

（六）推进医保支付方式改革。持续推进实施按病种付费、日间病房、精神病按床日付费等医保支付方式改革，强化运行指标评估考核。深入推进紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金按人头付费总额预算管理、按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革，强化管理和服务，持续优化医保支付方式改革机制，强化医保、医疗、医药改革的系统性、整体性、联动性，更好地发挥医保支付方式改革作用，提高改革质量和效益目标，努力实现医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”目标。  

（七）加强药品耗材采购管理。落实国家、省组织药品、医用耗材集中采购和使用工作，鼓励公立医疗机构优先使用中选产品，常态化做好国家集采药品资金结余留用考核工作，跟进资金考核拨付。建立完善医疗服务价格动态调整机制，科学动态调整公立医疗机构医疗服务价格，规范新增及新开展项目价格。

（八）县委县政府及上级医保行政管理部门安排的其他各项工作。