各县区医保局、九华山社保局，局各科室、中心：

为深入贯彻落实党的二十大精神，扎实开展医保基金监管安   全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域   违法违规行为，深度净化医保基金运行环境，巩固医保基金 “不   敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，全力守护广大参保群众 “看病钱”“救命钱”，根据   国家医保局、省医保局关于做好 2023 年医疗保障基金监管工作的   要求，结合实际，现就加强我市 2023 年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、强化责任担当

全市各级医保部门要切实提高政治站位，坚持以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作 的重要指示批示精神， 始终将维护基金安全作为首要任务，聚焦 安全规范，加强基金安全监管， 切实做到履职尽责、敢于斗争。  各级医保部门要坚持 “一把手”负总责，进一步健全工作机制，  压紧压实基金监管责任。统筹用好医保基金监管力量，积极发挥 经办机构审核、稽核和监管机构监督检查作用， 加快构建职责明 晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系， 进一步推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任和属地政府监管责任。

二、加强日常监管

探索实行网格化监管，压实属地监管责任， 防止监管盲区。 通过飞行检查、举报核查、经办稽核、智能监控等多种方式，对 全市所有定点医药机构 2022 年 6 月 1 日至 2023 年 5 月 31 日医保 基金使用情况开展一次全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。 市局组织开展市内交叉互查，对各地年度监督检查任务完成情况进行抽查复查。

三、开展专项整治

聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗 保专项整治。巩固肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户、死 亡人员骗保等专项整治成果。组织开展检查检验、精神疾病、康 复理疗、村卫生室城乡居民门诊等重点领域专项整治，涉及违法犯罪的欺诈骗保行为坚决移送有关部门处理。用好 2022 年度医保经办机构专项检查成果，督促经办机构全面整改存在问题。各县 区医保部门在完成国家和省市专项整治任务的基础上，可根据当地实际情况组织开展本地重点违法违规行为专项整治。

四、探索异地就医监管

根据省局部署，依托长三角区域一体化发展平台，加强与长 三角地区医保部门合作，探索开展联审互查。加强异地就医医保 基金使用情况分析， 对可疑问题线索要及时协查或移交。支持县 区主动作为，选择本地参保人员异地就医相对集中的省内异地就 医市县（区），积极开展异地就医联合监管。认真落实监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理。

五、强化综合监管

积极发挥全市各级维护医保基金安全领导小组的作用，推动 相关部门落实基金监管责任。持续深化与卫生健康、财政、市场 监管、公安等部门的协调联动，加强数据信息共享和比对分析， 强化案情通报，探索联合执法。针对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案 件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

六、加快实施智能监管

按照省局部署积极推进智能监管子系统建设，充实完善智能监控“规则库”和“知识库”。充分发挥智能监控和审核作用，加 强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。推进 DRG 等支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。积极参与国家医保局反欺 诈大数据监管试点， 探索构建多场景骗保数据模型，提升对各类 欺诈骗保行为的精准发现和打击能力，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。

七、积极推进信用监管

落实省局关于医疗保障信用监管要求，加快建立基金监管信 用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医师等主 体，完善医保监管信用评价指标体系。建立健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。

八、用好第三方力量

继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请 医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专 业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分 析、财务审计等，探索对购买第三方服务按绩效付费，更好地发挥第三方力量的作用。

九、加强宣传教育

各级医保部门要组织开展医保基金监管集中宣传月活动，综合运用线上线下相结合的方式，加强与各级新闻媒体的合作，拓 宽宣传渠道，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。 要举办培训班，主动深入定点医药机构，以案为鉴，持续宣传解 读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。

十、发动社会监督

加强宣传、积极落实举报奖励制度，坚持快奖、重奖，鼓励 群众监督。优化充实各级社会监督员队伍， 积极引导各级社会监 督员当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。认真落实国 家医保局典型案例曝光台制度，加大典型案例曝光力度，用好正反两方面典型，强化警示震慑效果。

十一、强化法治监管

全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基 金监督管理办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》 和省局医保基金使用违法违规清单（2023 版），规范行政执法裁 量权，统一监督检查内容和处理标准。要通过集体研究和发挥法 律顾问作用相结合， 加强基金监管行为的合法性把关。建立监督 检查问题反馈和争议调解机制，及时收集两定机构意见建议，完善相关医疗保障政策，优化营商环境。

十二、提升监管能力

加强医保行政执法能力理论培训和实战训练，不断提升基金 监管能力。组织人员参加全省医保基金监管骨干业务培训。结合 实际开展以案释法、案卷互评活动，提升培训实效。坚持在干中 学、学中干，以查代训，继续抽调人员参与各级交叉互查、飞行检查，培养更多的基金监管业务骨干。

十三、严守纪律红线各级医保部门要严明政治纪律，坚持廉洁自律，改进工作作风，积极配合纪检监察部门工作， 营造风清气正的医保基金监管 环境。要运用正反面典型案件加强队伍教育。组织参与基金检查人员签订承诺书，要求严守工作纪律和廉政纪律。在基金监管工作中要坚决杜绝形式主义、官僚主义，坚决杜绝有线索不核查、 有案件不查处、系统内外勾结，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。对涉嫌失职、渎职行为要依法依规严肃处理。各地基金监管工作重大事项要及时报告市医保局。

附件：2023 年全市医保基金监管工作任务清单

池州市医疗保障局

2023 年 3 月 20 日

抄送：驻市教体局纪检监察组

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2023 年全市医保基金监管工作任务清单