县医疗保障服务中心、县医疗保障基金管理中心，机关各股室：

现将《青阳县医疗保障局2022年度医保基金监管工作计划》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

 

 

青阳县医疗保障局

                           2022年2月15日

 

抄报：市医疗保障局，县人民政府

抄送：县维护医保基金安全领导小组成员单位，县人保财险公司

发：县内各定点协议医药机构

青阳县医疗保障局2022年度医保基金   监管工作计划

 

为认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）、《池州市人民政府办公室关于印发池州市建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》（池政办〔2021〕28号）及《青阳县人民政府办公室关于印发青阳县建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》（青政办〔2021〕17号）等相关法规及文件精神，坚决扛起医保基金监管主体责任，切实加强医保基金监管，有效维护参保群众医保合法权益和医保基金安全，结合我县实际，特制定本计划。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将维护医保基金安全作为重要政治任务，持续组织开展打击欺诈骗保，深入开展医保违法违规专项治理，推进医保基金监管制度化、常态化、法治化，切实维护医保基金安全，管好参保群众的“看病钱”“救命钱”，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感，不断推进医疗保障事业高质量发展，以优异成绩向党的二十大献礼！

二、监督检查重点内容

坚持宣传引导与教育培训相结合、行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合，在常态化开展医保基金监管同时，重点开展打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题。

(一) 医保经办机构（含基本医保、大病保险商保承办机构）

1、医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、项目匹配审核不严格;

2、内审制度不健全、基金稽核不全面，协议履约检查指导不到位;

3、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用，内部人员“监守自盗”、内外勾结等违法违规违纪行为。

（二）定点医疗机构

1、医保管理落实情况。

①未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作；

②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

③未按照规定通过医保信息系统传送医保基金使用有关数据；

④未按照规定向医保行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息；

⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

⑥除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

⑦拒绝医保等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

2、一般违法违规问题。

①分解住院、挂床住院；

②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

③重复收费、超标准收费、分解项目收费；

④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖倒卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利；

⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

⑦导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

3、欺诈骗保问题。

①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

③虚构医药服务项目；

④其他骗取医疗保障基金支出的行为。

     （三）定点零售药店

①是否存在以购药为名空刷医保卡伪造销售记录套取个人医保账户资金；

         ②是否存在为参保人员提供虚假购药票据；

         ③是否存在陈列或刷卡销售生活日用品及其他商品；

         ④是否存在药品“进、销、存”台账不相符；

         ⑤是否存在滞留参保人员社会保障卡；

         ⑥是否存在串换药品违规结算支付；

         ⑦其他违法违规行为。

三、重点工作任务安排

（一）贯彻落实《条例》，推进依法监督管理。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第 735 号令）、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》（省政府第305 号令），集中宣传、加强培训，不断强化定点医药机构从业人员和参保群众法治意识，自觉维护医保基金安全。

1、开展集中宣传。4月份，在全县范围内组织开展《条例》《办法》集中宣传月活动，采取线上线下多种方式相结合的开展法治宣传。

2、开展全员培训。分类组织开展医保部门行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作，制定培训计划，通过政策解读、专家授课、以案说法等方式开展，提高培训质效。

（二）突出工作重点，夯实依法监管责任。

1、全覆盖现场检查。组织对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查，检查重点为：2019 年以来各级各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、超标准收费、低标准住院等问题。全覆盖检查时间为：2022年2月份到2022年12月份，实行季度安排、压茬进行；检查方式为：日常检查、专项检查、随机检查、交叉检查等；检查方法为：医保信息系统数据筛查、现场检查、抽取病历评审复核、走访调查、电话回访等。

2、重点专项检查。重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。对投诉举报案件进行调查核实，依法按程序规范处置投诉举报案件。二是对住院次均费用增幅异常的必查。对年度住院次均费用高于全市同级别定点医疗机构的、增幅异常的进行重点检查。三是对医保信息数据异常的必查。通过医保信息系统数据筛查及日常审核监控发现医保信息数据异常的，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、收治病种集中、结算报销额度相接近的等必查。

3、配合开展飞行检查及交叉互查。根据省市部署要求，积极配合开展飞行检查、县区交叉互查。

（三）坚持多措并举，拓展基金监管方式

1、强化社会监督。一是落实社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与医保基金监督，协同构建维护医保基金安全防线。二是落实举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医保基金行为，提供相关线索。三是及时曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。

2、强化经办机构内控。严格落实医保业务经办规程，健全医保经办机构内控制度，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。落实重要岗位、重要环节风险防控措施。

3、强化基金安全评估。实行医保基金运行分析评估，加强医保基金运行监测、监控和预警，发现基金运行异常情况，及时组织人员核查、干预。

4、引入第三方力量参与。根据医保基金监管工作需要，适时引入商业保险机构、会计师事务所、临床专家、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。

5、实行基金预算动态调整。严格定点医疗机构的医保基金总额激励约束机制，对医疗服务行为规范、医保政策执行好的定点医疗机构，合理调整基金预算；对医疗服务行为不规范、医保违法违规行为突出的定点医疗机构，调整核减基金预算，直至暂停或解除医保定点协议。

四、工作要求

(一)提高政治站位，加强组织领导。医保基金是参保群众的“救命钱”“保命钱”，加强医保基金监管责任重大，县医疗保障局将维护医保基金安全作为医保重要政治任务，切实强化政治意识，提高政治站位，坚决落实医保基金监管主体责任，成立医保基金监管工作领导小组（见附件），切实加强组织领导，统筹推进监管工作。

(二) 注重舆论宣传，强化协调配合。“两定机构”要按照县医疗保障局集中宣传月活动部署要求，认真组织医疗保障基金监管相关法律法规及医保政策的学习宣传和培训，增强法治意识。县医疗保障局将切实加强与卫生健康、市场监管、审计、纪检监察等部门沟通协调，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索移送至相关职能部门，建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

(三)严明纪律规矩，依法依规处理。监督检查过程中，严格遵守法律法规，严格遵守廉政纪律规定，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，推动监管工作信息公开透明。监督检查发现的医保违法违规问题，一律依规依纪依法处理，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，在一定范围内予以通报。

附件：1.青阳县医疗保障局医保基金监督检查工作领导小组

2.《青阳县医疗保障局2022年度医保基金监管工作计划安排表》

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

 

青阳县医疗保障局医保基金监管工作领导小组

 

组   长：孙双虎

            周肖萌

副组长：刘广友、罗荣军、高海豹

成   员：何  斌、黄  峻、孔  磊、姜涵青、黄  萍、胡行红

领导小组下设办公室，办公室主任由何斌同志兼任。具体负责领导小组办公室日常工作及临时交办的其他事项。

 

 

 

具体工作计划内容及要求	责任 领导	责任单位 （股室）	责任人	完成时限
1.开展随机检查和抽查，重点检查挂床住院、体检住院等违规行为； 2.检查医保经办机构2021年度医保政策执行及医保经办服务管理情况； 3.开展定点药店和个体诊所专项检查，重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡或套现、售卖生活用品等非医疗用品等行为。	刘广友 罗荣军	基金监管股 医保基金管理中心 医疗保障服务中心	何  斌   孔  磊 胡行红	一季度
1.开展《条例》《办法》集中宣传活动； 2.分类组织开展医保部门行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员医保法规、政策培训工作； 3.慢性病定点药店和“双通道”药店专项检查。	刘广友 罗荣军	基金监管股 医保基金管理中心 医疗保障服务中心	何  斌   孔  磊 胡行红	二季度
1.检查乡镇卫生院及村卫生室医保违法违规行为； 2.组织对定点医疗机构开展专项检查； 3.组织开展经办机构2022年度审核结算专项检查； 4.配合市医保局交叉互查。	罗荣军	基金监管股 医保基金管理中心	何  斌   孔  磊	三季度
1.组织开展监督检查“回头看”，重点督查违规行为整改落实情况； 2.随机组织对“两定机构”开展检查； 3.配合省医保局开展飞行检查； 4.组织开展经办机构2022年度审核结算专项检查。	罗荣军	基金监管股 医保基金管理中心	何  斌   孔  磊	四季度
1.开展全覆盖检查。在全县范围内组织实施对定点医药机构开展全覆盖现场检查； 2.开展重点检查。重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。对投诉举报案件进行调查核实，依法按程序规范处置投诉举报案件。二是对住院次均费用增幅异常的必查。对年度住院次均费用高于全市同级别定点医疗机构的、增幅异常的进行重点检查。三是对医保信息数据异常的必查。通过医保信息系统数据筛查及日常审核监控发现医保信息数据异常的，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、收治病种集中、结算报销额度相接近的等必查； 3.年度医保基金监督检查压茬进行。	罗荣军	基金监管股 医保基金管理中心	何  斌   孔  磊	全年度