安徽凯鑫梓轩电器7.9事故调查报告

安徽省华隆钙业有限公司“3·17”

一般高处坠落事故调查报告

 

    2019年3月17日16时许，安徽省华隆钙业有限公司在建氢氧化钙车间发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员当场死亡。直接经济损失151余万元。

    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）规定，县政府成立了由县应急管理局局长为组长，县监察委、县公安局、县住建局、县总工会、县人社局、县应急局有关人员为成员的事故调查组，于3月28日依法对事故原因开展调查、取证等工作，同日，县公安局对张某私刻公章违法行为进行立案调查，于2019年8月9日将公章鉴定证书呈送事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

安徽省华隆钙业有限公司，成立于2004年08月11日 ，法定代表人朱某，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91341700764782727B ，坐落于安徽省池州市青阳县木镇镇工业园区，经营范围：非金属矿加工与销售；氧化钙、氢氧化钙生产线（炉窑、机电设备、工业自控、监控、环保设施等）设计，技术改造及相关咨询服务；样品理化分析、鉴定；新产品开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

公司于2018年11月份在县经信委备案年产40万吨钙基功能材料生产线技改项目。该项目总投资3500万元，固定资产投资3100万元，计划2018年开工，2020年竣工。项目建设标准厂房1600平方米，购置安装年产20万吨氧化钙粉体加工线两套；年产20万吨氢氧化钙生产线两套；增装1250KVA变压器供电装置1套，以及环保设备6台。

二、事故发生经过及处置情况

 2019年3月17日16时左右，安徽省华隆钙业有限公司新建氢氧化钙钢结构厂房工地上，电焊工张希近在完成钢结构焊接作业结束时，不慎从约15米高钢结构横梁处摔下。现场人员立即拨打了120电话，医护人员到达现场后，确认张希近已经死亡。

事故发生后，县政府分管领导、县应急管理局主要领导及分管领导第一时间赶赴事故现场，了解事故情况，并指导善后处理及社会稳定工作。

    死者情况：张某某，男，汉族，焊接作业工，身份证号码：340421*******4617。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

  现场作业人员安全意识淡薄，在没有使用个人安全防护用品的情况下，冒险进行违章施工作业是造成该起事故发生的直接原因。    

 （二）间接原因

1.安徽华隆钙业有限公司安全生产主体责任落实不到位。年产40万吨钙基功能材料生产线技改项目未履行安全设施“三同时”程序。

2.安徽华隆钙业有限公司在氢氧化钙生产车间工程施工单位发生变更后未按规定办理施工许可手续，违规施工。

3.安徽华隆钙业有限公司工程招标审核把关不严，在未审核投标人相关资质原件和委托书的情况下，将建设工程违规发包。

4.安徽华隆钙业有限公司现场安全管理不规范，未对承包单位的安全生产统一协调、管理；未有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；现场危险作业制度落实不到位，未确认作业人员的上岗资格及劳动防护用品的作业要求，未确认现场作业条件符合安全作业要求等制度。

5.生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位。公司对现场作业人员违章违规作业，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

6.安全生产教育和培训不到位。公司未对承包单位从业人员进行有关安全生产规章制度、安全操作规程等必要的安全生产知识进行教育和培训。

（三）事故性质

    安徽省华隆钙业有限公司“3·17”一般高处坠落事故是一起因现场操作人员在没有使用任何个人安全防护用品的情况下，进行违章冒险施工作业而造成死亡的一般生产安全责任事故。

  四、责任认定及处理建议

（一）张某某，安徽省华隆钙业有限公司建设氢氧化钙生产车间电焊工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在无个人安全防护用品、未按照登高作业相关规定的情况下，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）张某，承建安徽省华隆钙业有限公司氢氧化钙生产车间钢结构工程。在无相关施工资质的情况下，私刻企业公章，假冒合肥龙兴钢构有限公司，非法承建安徽省华隆钙业有限公司氢氧化钙生产车间钢结构工程，并造成一人死亡的生产安全事故。对事故发生负有直接管理责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究相关责任。

（三）何某某，安徽省华隆钙业有限公司综合部部长。负责公司基建、绿化、后勤、原材料采购工作。在公司生产线技改项目工程招标审核过程中，未审核投标人相关资质和委托书，将建设工程违规发包。对事故发生负有管理责任，责令安徽省华隆钙业有限公司根据本单位相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

（四）储某某，安徽省华隆钙业有限公司副总经理。负责公司安全、环保、办公室工作。检查本单位的安全生产状况时，未及时排查生产安全事故隐患；履行制止和纠正从业人员违反操作规程等职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一款第一项的规定，建议对其处人民币6000元(￥6000.00）罚款的行政处罚。

（五）安徽省华隆钙业有限公司，扩建工程项目的安全设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。工程施工单位发生变更后未按规定办理施工许可手续，工程招标审核把关不严，在未审核投标人相关资质原件和委托书的情况下，将建设工程违规发包。未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未对承包单位的从业人员进行安全生产教育和培训，未审核特种作业人员持证上岗情况；没有根据其生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况未向从业人员通报；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 、第二十八条、第三十八条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议对安徽省华隆钙业有限公司处人民币叁拾肆万玖仟元(￥349000.00）罚款的行政处罚。

  五、整改意见及防范措施

（一）安徽省华隆钙业有限公司应从此次事故中深刻吸取教训，规范建设工程发包管理制度，加强承包单位资质的审核，将承包单位的安全生产进行统一协调、管理。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识，从而不断提高企业本质安全水平。

（二）各生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展企业新、改、扩建项目安全隐患大排查，重点做好承包单位资质审核、特种作业人员持证、安全培训自查自改工作，杜绝“违章指挥、违规作业和违反劳动纪律”行为，特别是吊装、建筑物拆除、动火作业、高处作业、有限空间作业等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，严格遵守作业方案、操作规程和安全防范措施，督促从业人员尤其是承包单位员工严格执行本单位安全生产操作规程和技术标准，提高全员安全意识。彻底排查和清除安全隐患，有效防范遏制生产安全事故的发生，确保我县安全生产形势稳定好转。

（三）各乡镇、县经济开发区、县直有关单位要充分认清当前安全生产形势的严峻性，坚决克服麻痹侥幸心理和松懈情绪，以对党和人民高度负责的精神，强化“红线意识”，筑牢“底线思维”，以推进安全生产风险管控“六项机制”制度化规范化和“铸安”行动常态化实效化为抓手，全面分析评估本行业领域可能存在的安全风险和隐患，始终坚守“发展绝不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，全面提升安全生产工作水平，强化各项安全生产防范措施落实，促进全县安全生产形势持续平稳向好。

安徽省华隆钙业有限公司“3·17”

一般高处坠落事故调查组

2019年8月16日

 

 

 

 

安徽省华隆钙业有限公司“3·17”一般

高处坠落事故调查组名单

 

序 号       单  位           签  名        备  注

 

1        县应急局                          组 长

   

2        县监察委

 

3        县公安局

 

4        县住建局

 

5        县人社局

 

6        县总工会

 

7        县应急局