昌利锻造12.27事故调查报告

昌利锻造有限公司“12·27”

一般机械伤害事故调查报告

 

   2019年12月27日16时10分许，位于青阳县经济开发区的昌利锻造有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失187余万元。

    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）规定，县政府成立了由县应急管理局局长为组长，县监察委、县公安局、县总工会、县人社局、县应急局及相关专家为成员的事故调查组，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关责任单位及责任人处理建议，提出了事故防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故单位基本情况

昌利锻造有限公司，成立于2008年06月06日，法定代表人杨奎琦，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91341723675874785U，坐落于安徽省池州市青阳县经济开发区东河工业园 ，经营范围：金属锻造、模具制造、销售，自营和代理进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。目前从业人员198人，年产值1.5亿元。

二、事故发生经过及处置情况

2019年12月27日16时10左右，公司锻造车间员工在锻造车间锻九生产线1000吨主机工作时，电动螺旋压力机前平衡气缸内插件断裂，活塞在上升过程中运动失衡，且在未固定到位的情况下，前平衡气缸翻转掉落，砸中操作工宁志晓头部，经120现场抢救无效，确认死亡。

事故发生后，县应急管理局主要领导及分管领导第一时间赶赴事故现场，了解事故情况，并指导善后处理及社会稳定工作。

    死者情况：宁志晓，男，汉族，1968年2月14日生，家住安徽省池州市青阳县陵阳镇星桥村华南组48号，身份证号码：34022419680214221X。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

   昌利锻造有限公司锻造车间锻第九生产线电动螺旋压力机前平衡气缸内插件断裂，活塞在上升过程中运动失衡，在未固定到位的情况下,前平衡气缸翻转掉落，是该起事故发生的直接原因。

 （二）间接原因

1.昌利锻造有限公司安全生产主体责任落实不到位。资金投入不符合安全要求，未配备专职安全生产管理人员，安全生产责任制未实现全员全覆盖。

2.昌利锻造有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位。公司对高风险设备、工艺、场所、物品和岗位未进行风险辨识，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.昌利锻造有限公司安全生产水平和事故防范能力不足。近年来未开展安全生产标准化建设，未实行安全管理、操作行为、设施设备、作业环境标准化。

（三）事故性质

    经调查认定，昌利锻造有限公司“12·27”一般机械伤害事故是一起因企业安全管理、安全风险辨识不到位而导致的生产安全责任事故。

  四、责任认定及处理建议

（一）袁渊，昌利锻造有限公司办公室主任，负责安全生产工作。组织安全生产日常检查、岗位检查和专业性检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第五项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第一款规定和《安徽省全生产行政处罚自由裁量权标准》（皖安监法〔 2018 〕42 号）的规定，建议责令公司暂停与安全生产有关的资格。

（二）杨奎琦，昌利锻造有限公司的法定代表人，安全生产投入不到位，未取得安全生产知识和管理能力合格证，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第第一款第（四）、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定和《安徽省全生产行政处罚自由裁量权标准》（皖安监法〔 2018 〕42 号）的规定，建议给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚，计人民币贰万壹仟叁佰柒拾伍元整（￥21375.00）。

（三）昌利锻造有限公司，安全投入不到位，主要负责人不具备与生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，未配备专职安全生产管理人员；生产安全事故预防不到位，未对高风险设备、工艺、物品和岗位进行风险辨识；没有根据其生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第二十四条第一款、第三十八条、第四十一条和《安徽省安全生产条例》第二十条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定和《安徽省全生产行政处罚自由裁量权标准》（皖安监法〔 2018 〕42 号）的规定，建议对昌利锻造有限公司处人民币叁拾肆万玖仟元整(￥349000.00）罚款的行政处罚。

（四）龚正清，青阳经济开发区管委会社会事业局综治办主任，负责县经开区日常安全生产工作。对辖区内生产经营单位安全生产的监督检查不到位,建议责成县经开区党工委对其进行提醒谈话。

  五、整改意见及防范措施

（一）昌利锻造有限公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，警钟长鸣。一是认真履职尽责，提升内部综合安全管理合力。严格落实安全生产主体责任，增加安全投入，加强企业安全机构与队伍建设，强化员工安全教育和技能培训，狠抓安全防范措施落实。有针对性地开展企业隐患排查和问题整改，对检查中发现责任落实不到位、违章作业等现象实施严惩。二是强化风险辨识，持续推进风险管控“六项机制”建设。系统排查各个环节存在的安全风险，明确和细化隐患排查事项、内容和频次，强化对存在重大风险的场所、环节、设备的隐患排查，持续推进安全生产风险管控“六项机制”建设，全面加强企业全员安全生产责任制，进一步分解、压实安全生产责任。三是突出本质安全，全力推动自动化提升改造工作。以升级改造电动螺旋机设备为切入点，进一步加快全厂设备设施自动化控制水平提升改造进程，积极推广新工艺、新设备、新规范，减少人工作业比例，优化作业环境，提高岗位员工综合素质，全面提升企业本质安全水平。  

（二）各乡镇、县经济开发区、县直有关单位要站在讲政治的高度看待安全生产工作,牢固树立安全生产红线意识,增强责任感,深入研判本辖区、本部门、本行业的安全生产特点,针对存在的薄弱环节和突出问题，严格按照国务院、省、市、县安委会关于安全生产集中整治统一部署,结合冬季和节日期间特点,全面彻底整改一批问题和隐患。要督促企业加大隐患排查治理力度，有效防范化解安全风险，切实推动安全生产“六项机制”制度化、规范化和“铸安”行动常态化、实效化，不断提升企业自主管理安全生产水平，有效防范和坚决遏制各类事故发生。 

 

 

昌利锻造有限公司“12·27”

一般机械伤害事故调查组

2020年1月21日

 

 

 

昌利锻造有限公司“12·27”

一般机械伤害事故调查组名单

 

序 号       单  位           签  名        备  注

 

1        县应急局                          组 长

   

2        县监察委

 

3        县公安局

 

4        县人社局

 

5        县总工会

 

6        县应急局

 

7        专    家