青阳经济开发区昌利锻造有限公司“12·20”一般机械伤害事故调查报告

 

2023年12月20日8时43分，青阳县经济开发区昌利锻造有限公司3号车间，砂轮打磨工李志有在从事打磨作业时，砂轮机砂轮片破碎，碎块飞出击中其胸部，致其死亡，直接经济损失约150余万元。

事故发生后，县委、县政府主要领导、分管领导高度重视，分别就做好救援、善后等工作提出明确要求。县应急管理局主要负责人、分管负责人第一时间带领相关工作人员赶赴现场指导处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）有关规定，12月26日，县政府成立由县应急管理局主要负责人任组长，县科技经济信息化局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管理局、县经济开发区管委会等单位工作人员以及2名相关行业领域专家为成员的青阳经济开发区昌利锻造有限公司“12·20”一般事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，同时邀请县纪委监委、县检察院派员对事故调查工作进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等方式，同时检测鉴定了同批次的砂轮片（检测报告见附件），查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经事故调查组认定，青阳经济开发区昌利锻造有限公司“12·20”一般机械伤害事故是一起因工人违章操作，砂轮片受力不均破碎，碎片飞出致人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

昌利锻造有限公司（以下简称昌利公司），成立于2008年6月6日，法定代表人：杨奎琦，电话：15858561999，注册资本：5000万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91341723675874785U，坐落于安徽省池州市青阳经济开发区东河工业园，经营范围：金属锻造、模具制造、销售，自营和代理进出口业务。

杨朝晖为昌利公司副总经理（主持工作），即安全生产主要负责人。袁渊为安全管理人员，负责安全管理日常工作。

该公司共有5个车间，发生事故的车间为3号车间，事故发生在3号车间打磨区域。

（二）事故单位安全管理情况

昌利公司2022年8月对其年产各类锻件300万只生产线项目开展安全现状评价，并形成书面报告；建立全员安全生产责任制；组织制定并实施《安全生产事故隐患排查治理制度》《岗位标准化操作制度》《安全生产投入保障制度》等19项安全生产管理制度，组织制定《电动螺旋压力机安全操作规程》等30项岗位操作规程；组织编制2023年安全生产教育培训计划，车间、班组每周晨会安全培训不少于2次，公司级定期开展培训；2023年1月重新修订并颁布了生产安全事故应急预案，组织制定了2023年应急演练计划，并开展两次应急演练，人员伤害事故综合应急演练未见实施台账。

（三）事故发生经过

12月20日7时30分，李志有到达3号车间开始换工装、佩戴护目镜、防尘口罩。随即检查砂轮机，空载试验后进入工作状态，开始打磨作业。

12月20日8时43分，砂轮机的砂轮片破碎，防护罩未全部罩住碎片，1块碎片飞出击中李志有胸部，致其晕厥。8时45分，昌利公司生产副总丁明涛拨打120急救电话。8时55分，救护人员到达现场施救，抢救无效，宣布李志有死亡。

（四）事故现场情况

1.事故位置：事故发生地为3号车间打磨区域，现场平面布置情况（见图1），事故现场（见图2），事故现场监控（见图3）。

图1：事故现场平面示意图

图2：事故现场（现场照片）

图3：事故现场图（现场视频监控录像截图）

2.设备情况：事故砂轮机为昌利公司于2021年4月从杭州宁安西湖砂轮机厂采购，型号为MT3040，编号为8116，电机转速为1420转/分，砂轮机出厂设计转速为1700转/分。设备安装时，设备防护设施齐全，由于打磨大件受到影响，员工将砂轮机侧边防护罩气割切掉短边120mm长边240mm的半圆弧（见图4）。事故发生时，设备防护罩顶部被掀飞（见图5）。

当天使用的事故砂轮片为昌利公司于2023年12月从山东新亚新磨具有限公司采购，砂轮片外径400mm,法兰直径127mm，厚度为40mm，出厂有合格证，执行标准GB/T2485-2016。爆裂时，砂轮片外径为350mm。

图4：砂轮机侧视图                  图5：砂轮机俯视图

 

砂轮机顶盖被撞后向南飞10米左右落地反弹再落到距砂轮机约22米左右锯床边（见图6）。

图6：落点示意图

砂轮爆裂后，碎片飞向周边，其中一块碎片向北飞出，击碎3号车间窗户玻璃落到车间外墙附近，其他碎片在砂轮机附近找到。从现场设备遗留的痕迹，砂轮碎片击打防护罩后侧盖板和顶部盖板，侧边盖板未有被击打痕迹，但侧边三颗螺栓已全部脱落，破碎砂轮片（见图7）。

砂轮机防护罩顶部用点焊方式进行焊接，未做到剖焊或全焊。侧边盖板三颗螺栓在现场未找到，三颗螺栓孔未出现明显变形。

图7：破碎砂轮片

 

从视频监控看出，操作人员正面操作，双手持打磨件从右侧斜推入打磨。

从现场砂轮机打磨件支架（见图8）可见，正面右侧支架磨损严重，打磨件属于不规则物件，有时需要打磨件进行内角口打磨，通过现场询问，除了打磨件正面打磨，同时还存在用砂轮片角斜侧面切线打磨现象，砂轮片受力不均导致破裂，现场破裂的砂轮为不可侧磨类型。

 

图8：打磨件支架

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，死者：李志有，男，62岁，青阳县蓉城镇光明村16组人，身份证号码：3402**************。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)计算，本次事故共造成直接经济损失约150万元。

（六）事故发生时天气情况 

据县气象局监测资料，2023年12月20日08时至09时，青阳城区为多云天气，无降水，小时内最低气温0.6℃，最高气温1.5℃，最大风速2.4m/s。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12月20日9时09分许，昌利公司袁渊向县经济开发区管委会应急管理和环保局报告事故相关情况；

12月20日9时58分许，县经济开发区管委会通过电话向县应急管理局报告事故相关情况；

12月20日10时33分许，县应急管理局以事故快报单、事故报告分别向市应急管理局和县委、县政府报告事故基本情况。

（二）事故现场应急处置情况

12月20日8时43分事故发生，12月20日8时45分昌利公司生产副总丁明涛拨打120急救电话。

12月20日9时10分，县应急管理局接报后，立即赶赴现场，下达现场处置措施决定书，责令暂时停止昌利公司3号车间生产，签封事故砂轮机、同厂家同批次砂轮片，划定警戒区域保护现场。

昌利公司、县经济开发区管委会第一时间与李志有家属联系，做好了安抚工作。

（三）医疗救治和善后情况

12月20日8时55分，救护人员到达现场施救，抢救无效后宣布李志有死亡。

12月21日，昌利公司与李志有家属就赔付事宜达成一致，妥善处理了善后工作，李志有家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，昌利公司相关工作人员立即拨打了抢救电话，

及时向有关部门报告了事故情况，成立善后工作小组全力做好家属安抚及善后工作，未造成社会不良影响。

县经济开发区管委会、县应急管理局事故信息上报及时准确。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

打磨工李志有在打磨作业时违章操作，用砂轮片角斜侧面切线打磨，致砂轮片受力不均突然爆裂，碎块击中李志有胸部，致其死亡。

（二）事故间接原因分析

1.事故砂轮机防护罩破损。事故砂轮机防护罩破损且未能有效全部罩住砂轮碎片，不满足《磨削机械安全规程》（GB4674-2009）3.5.1“当砂轮在工作中因故破坏时，砂轮机防护罩能有效地罩住砂轮碎片，保证人员的安全”要求。

2.现场安全管理不到位。安全管理人员履行安全管理职责不到位，对作业人员落实岗位操作规程不到位失管失察，对砂轮机防护罩破损失管失察。

3.企业安全生产主体责任落实不到位。昌利公司未严格执行本单位安全生产规章制度，未能及时发现并纠正作业人员违章行为。隐患排查治理不到位，未能及时发现砂轮机防护罩破损并采取有效措施消除隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

昌利公司，未有效落实安全生产管理责任，全员安全生产责任制落实不到位，未有效督促作业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未及时发现并纠正作业人员违章行为，未及时发现砂轮机防护罩破损并采取有效措施消除隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

李志有，违章操作，使用不可侧磨砂轮进行侧面切线打磨，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.袁渊，昌利公司安全生产管理人员，未及时发现和制止员工违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其行政处罚。

2.杨朝晖，昌利公司副总经理（主持工作，安全生产负责人）。履行公司安全生产主要负责人职责不到位，未严格落实本单位全员安全生产责任制度，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议对其行政处罚。

3.昌利锻造有限公司，未有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未及时发现并制止作业人员违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议对其行政处罚。

六、事故主要教训

（一）安全教育培训不到位。昌利公司虽然建立了较为齐全的安全生产规章制度体系，但相关人员在具体落实执行上还存在差距，一些制度规范流于形式，其本质还是教育培训力度不大，措施效果不好，没有将全员安全生产责任制的理念和要求较好贯彻到每名员工意识中去。

（二）隐患排查治理不到位。昌利公司风险隐患分析研判管控不到位，对员工的违章操作及相关设备设施存在的隐患失管失察。

（三）应急处置措施不到位。昌利公司应急处置措施不到位，虽开展应急演练，但对李志有突发晕厥仅拨打120急救电话，未对其进行心肺复苏等急救行为。

七、事故整改和防范措施

（一）加强人员培训，严格现场管理。昌利公司要针对事故暴露出的违章作业问题，加强砂轮机打磨作业安全教育培训，明确工作要求，注重培训效果，确保相关作业人员熟练掌握安全操作技能。安全管理人员要加大作业现场的监管力度，及时纠正和制止员工的违章操作行为。

（二）完善规章制度，提升安全水平。昌利公司应深刻反思事故教训，督促一线作业人员严格执行规章制度及操作规程，杜绝有章不循、形同虚设的现象。全面梳理、排查机械设备安全隐患，制定相应整改和防范措施，提高本质安全水平，严格按照《磨削机械安全规程》（GB4674-2009）及相关岗位操作规程开展砂轮机打磨作业，防止类似事故再次发生。

（三）加强应急演练，落实主体责任。昌利公司要深入剖析事故原因，充分认识到应急演练的重要性，严格按照相关规定开展应急演练。严格履行主体责任，定期组织开展专项应急演练，提高员工应急处置能力。确保及时有效处置各类事故风险隐患。  

（四）认真履职尽责，落实责任担当。县经济开发区管委会要深刻认识到当前安全生产的严峻形势，坚决摒弃侥幸和麻痹心态。切实履行属地安全管理职责。深刻汲取事故教训，加强日常监督管理，深入查、细致查，进一步提升安全监管工作水平。

 

 

青阳经济开发区昌利锻造有限公司         

“12·20”一般机械伤害事故调查组

                        2024年2月5日