青阳县荣华炉料有限公司“6·2”

事故调查报告

 

2021年6月2日上午9时许，安徽省青阳县荣华炉料有限公司2名机修工对2号窑圆盘卸灰机下的减速器进行更换作业时发生一起事故，死亡2人。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规和文件规定，6月2日，县应急管理局会同县科技经信局、县纪委监察委、县总工会、县公安局、县人社局及两名相关领域安全生产专家组成事故调查组。

自6月3日起，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、专家论证，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业概况

安徽省青阳县荣华炉料有限公司，成立于2008年7月1日，法定代表人：茆振民，注册资本：550万元，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：913417236775533879，坐落于安徽省池州市青阳县酉华镇金峰村，经营范围：石灰石、石灰粉加工、销售、金属矿销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月2日上午8时30分左右，安徽省青阳县荣华炉料有限公司2名维修工人韩竹林、周振明对2号窑圆盘卸灰机下的减速器进行更换作业，未报告企业管理人员，也无监护人在岗。上午9时企业停电，9时20分左右恢复供电（供电系统已提前电话通知企业，企业也在员工微信群里发过停电通知）。通过查看企业视频监控，9时前两人正常操作，9时20分视频中只看到安全帽（企业未配置UPS电源，停电期间无视频记录），无人员进出。

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

死者，韩竹林，机修工，男，汉族 ，1963年7月10日出生，安徽省芜湖市马塘区马塘镇元山行政村陶屋自然村27号，身份证号码：3402**************。

死者：周振明，男，汉族，1967年2月9日出生，安徽省芜湖市马塘区火龙岗镇围塘行政村周家自然村59号，身份证号码：3402**************。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，此次事故共造成直接经济损失约2750000元。

（三）应急救援情况

上午10时许，企业生产厂长胡学志发现两人晕倒在地，立即组织人员施救同时拨打了120急救电话，送往铜陵市人民医院抢救，14时10分左右两人抢救无效死亡。

6月2日11时20分许，青阳县应急管理局接到酉华镇政府电话报告后，随即向县委、县政府主要领导、分管领导以及市应急管理局分管领导进行报告。市应急局主要领导、分管领导，县政府主要领导、分管领导，县应急局主要领导、分管领导立即赶赴现场，指导事故救援及善后工作。

三、事故调查情况

（一）现场调查

6月3日、4日事故调查组对事故现场进行了实地勘察，绘制事故现场平面图（如图1所示），调查情况如下：

 

图1 事故现场平面图

 

 

图2：事故现场照片

1.事故现场位置：2号窑的圆盘卸灰机下。作业面在地平面，不涉及登高作业。

2.现场勘查结果：

（1）现场检查一氧化碳未报警（现场设有一氧化碳便携式报警仪，仪器显示值为0）。

（2）用验电器验现场电缆接头、设备设施、构件均显示无电。

（二）第三方机构事故模拟报告

6月4日中午，事故调查组专家联合省应急管理科学研究院专家进行事故场景模拟。总共进行4次模拟（第4次模拟测量数据时卸料口闸板全开），模拟结果均显示发生事故的2号窑卸灰机附近氧气浓度正常，一氧化碳无泄漏。

 

（三）尸体检验情况

6月6日，酉华镇人民政府聘请安徽中天司法鉴定中心对两位死者进行法医病理学检验，同时进行了心血提取、分析工作。司法鉴定意见书（皖中天司鉴〔2021〕病鉴字第123号、皖中天司鉴〔2021〕病鉴字第124号）显示，韩竹林罹患房室结纤维化，周振明罹患心脏肥大（杵状指形成状态）。尸检结果排除了机械伤害和触电事故，肺中无明显的氧化钙粉尘，血液中无一氧化碳成分,不支持一氧化碳中毒致死。

（四）调查询问情况

6月4日上午，事故调查组对相关人员进行调查询问。根据调查询问笔录得知：

1.两名死者已连续多日加班，身体已长时间处于疲劳状态。

2.企业未严格落实安全生产教育培训工作，安全生产意识淡薄，今年以来未开展过规范的安全教育培训。

（五）天气情况

根据青阳县气象局提供资料，酉华镇金峰村6月2日9时,风向为静风,风速为0,气温为24.8℃,无降水;6月4日16时,风向为西北风,风速为2.0m/s,气温为26.4℃,无降水。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

该两名死者在原有疾病基础上因企业管理不到位员工长时间疲劳作业等因素刺激而导致突发疾病死亡。

（二）间接原因

1.安徽省青阳县荣华炉料有限公司两名死者已连续加班几日，身体疲劳，员工体检不到位，未能及时发现该两名死者存在基础性疾病。该公司没有严格落实员工安全生产教育培训工作，维修工作时间不固定，员工长期疲劳作业，管理过程粗放，现场管理不规范。

2.员工入厂后虽经短时间的安全教育，由于文化和年龄原因对安全知识了解不够透彻，安全生产意识淡薄，对安全生产知识和技术掌握不扎实。

（三）事故性质

该两名死者在原有疾病基础上，因长时间疲劳作业等因素刺激而导致突发疾病死亡的生产安全事故。

五、责任认定及处理建议

安徽省青阳县荣华炉料有限公司安全管理不力、员工安全培训教育制度落实不力，对事故的发生负有安全管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议对该公司处人民币叁拾柒万元（￥370000.00元）罚款的行政处罚。

六、防范措施

安徽省青阳县荣华炉料有限公司，要认真吸取事故教训，严格执行《中华人民共和国安全生产法》《安徽省安全生产条例》等法律法规和规定要求。

（一）完善安全管理机构，健立、健全安全生产责任制。

（二）要加强员工安全教育培训力度，严格落实“三级”安全教育，提高安全意识，杜绝疲劳作业，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高现场应急处置和自救互救能力。

（三）要组织人员和力量，针对设备固有风险、安装过程风险、设备调试风险，开展全面风险评估，采取有针对性的安全防范措施，及时消除事故隐患。

（四）要加大安全生产投入，完善安全设施，增设安全警示标志，配足配齐劳动防护用品，提升安全本质水平。关键岗位要设置现场监控装置，对作业现场、员工活动范围、设备关键部位进行实时录像记录。

 

 

青阳县荣华炉料有限公司“6·2”事故调查组

              2021年7月20日