迎春炉料7·6事故调查调查报告

青阳县迎春炉料有限公司“7·6”

一般机械伤害事故调查报告

2019年7月6日14 时许，青阳县迎春炉料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失160余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）规定，县政府成立了由县应急管理局局长为组长，县监察委、县公安局、县总工会、县人社局、县应急局有关人员为成员的事故调查组，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问谈话，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现报告如下：

一、事故单位基本情况

青阳县迎春炉料有限公司，成立于2010年08月11日 ，法定代表人何火根，注册资本：700万元，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：913417235606557852，坐落于安徽省池州市青阳县丁桥镇洛家潭村，经营范围：炉料生产加工与销售，劳务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。目前从业人员78人，年产值1.59亿元。

公司于2017年10月份在县经信委备案年产20万吨氢氧化钙生产线技改项目。该项目总投资10915万元，固定资产投资9715万元。项目建设全自动节能机械石灰立窑四座，购置破碎机、提升机、给料机、熟化器、收尘器等设备120余套，购置自动化控制系统和生产管理软件系统，配套建设环保消防设施。目前该项目正处于调试阶段。

二、事故发生经过及处置情况

2019年7月6日14时左右，承接青阳县迎春炉料有限公司技改项目上料皮带机焊接和调试工程的唐礼龙，在未切断电源的情况下，违章在皮带机处焊接作业，中控室操作员在不知情的情况下，启动皮带运输机，将正在焊接作业的唐礼龙卷入皮带机，当场死亡。

事故发生后，县应急管理局主要领导及分管领导第一时间赶赴事故现场，了解事故情况，并指导善后处理及社会稳定工作。

死者情况：唐礼龙，男，汉族，1971年4月5日生，安徽省池州市青阳县丁桥镇丁桥村黄金组14号，身份证号码：3429**************。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

现场作业人员安全意识淡薄，企业现场安全管理混乱，在未切断皮带机电源的情况下焊接作业，是造成该起事故发生的直接原因。    

（二）间接原因

1.青阳县迎春炉料有限公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产责任制未实现全员全覆盖；安全生产规章制度及岗位操作规程未落实到位。

2.青阳县迎春炉料有限公司现场安全管理不到位。公司未对承包单位的安全生产统一协调、管理；未有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；现场危险作业制度落实不到位，未确认作业人员的上岗资格及劳动防护用品的作业要求，未确认现场作业条件符合安全作业要求等制度。

3.青阳县迎春炉料有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位。公司对现场作业人员违章违规作业，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

4.青阳县迎春炉料有限公司安全生产教育和培训不到位。公司未对承包单位从业人员进行有关安全生产规章制度、安全操作规程等必要的安全生产知识进行教育和培训。

（三）事故性质

青阳县迎春炉料有限公司“7·6”一般机械伤害事故是一起作业人员安全意识淡薄，特种作业人员无证操作、严重违反操作规程，公司安全生产主体责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）唐礼龙，无证违规承接青阳县迎春炉料有限公司技改项目上料皮带机焊接和调试工程。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未切断皮带机电源的情况下，违规焊接作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）孙述宏，青阳县迎春炉料有限公司工艺技术部部长。负责公司工艺和设备的建设、安装、调试以及其安全管理工作。在公司危险场所焊接作业时，未确认现场作业条件符合安全作业要求；未确认作业人员的上岗资格；未及时排查生产安全事故隐患。履行安全管理职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第五项的规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第一项的规定，建议处以人民币陆仟元（￥6000.00）罚款的行政处罚。

（三）何火根，青阳县迎春炉料有限公司的法定代表人，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由县应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚，计人民币贰万肆仟叁佰壹拾捌元整（￥24318.00）。

（四）青阳县迎春炉料有限公司，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未对承包单位的从业人员进行安全生产教育和培训，未审核特种作业人员持证上岗情况；企业现场管理混乱，没有根据其生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施，及时发现并消除事故隐患；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议对青阳县迎春炉料有限公司处人民币叁拾肆万玖仟元(￥349000.00）罚款的行政处罚。

五、整改意见及防范措施

（一）青阳县迎春炉料有限公司要认真吸取“7.6”机械伤害事故教训，严格执行《安全生产法》《安徽省安全生产条例》等法律法规。认真落实企业安全生产主体责任，规范建设工程发包管理制度，建立全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度和岗位操作规程。重点是加强危险作业制度的完善和落实，加强承包单位资质的审核，将承包单位的安全生产进行统一协调、管理。同时要进一步加强应急救援能力建设，开展实战化应急演练，提升突发事件处置能力，确保企业实现安全生产。

（二）各乡镇、县经济开发区、县直有关单位要举一反三，督促辖区内各生产经营单位全面开展隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。要结合实际需要，进一步完善政府购买服务机制，通过专家查隐患解决监管部门专业技术力量不足问题。要深入开展“强监管、严执法、除隐患、保平安”专项行动，坚持问题导向，严格落实安全责任，突出非煤矿山、道路交通、建筑施工、消防、危险化学品、商贸制造等重点行业领域，全面深入排查治理安全隐患，强化安全措施，堵塞安全漏洞，认真解决安全生产工作中存在的突出问题和薄弱环节，有效防范和坚决遏制各类事故发生。 

青阳县迎春炉料有限公司“7·6”

一般机械伤害事故调查组

2019年8月16日