（一）病史情况

症状

性交出血

无        有       

白带异常

无        有       

月经情况

周期

持续时间—天/周期—天

末次月经

____年____月 ____ 日

绝经

否      是，绝经年龄______________岁

目前使用避孕方法

1.未避孕  2.避孕套   3.避孕药（年）  4.宫内节育器（年）

5.其他避孕方法______________

孕产史

孕次  分娩次

既往接受过宫颈癌检查   1.是  ①三年内  ②三年以上  2. 否

既往史

宫颈细胞学结果异常

持续（  ）月  结果______________

HPV检查阳性

① 无    ②有，请注明_____________

CIN

① 无    ②有，请注明______________

宫颈癌

① 无    ②有，请注明______________

生殖道感染

① 无    ②有，请注明______________

其他肿瘤

① 无    ②有，请注明______________

家族肿瘤史

1.无 

2.有，如有，请注明：疾病名称______________

患病家属与自己的关系：

（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））

（2）其他，请注明____________________________________

（二）妇科检查

外阴

1.正常  2.白斑  3.溃疡  4.湿疣  5.疱疹  6.肿物 7.其他______________

阴道

1.正常  2.充血  3.溃疡  4.湿疣  5.疱疹  6. 肿物  7.其他______________

分泌物

1. 正常  2. 异味 3. 血性  4. 脓性5. 泡沫样  6. 豆渣样

7.其他______________

子宫颈

1. 正常 2.触血3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样

6.其他__________________________

子宫

1.正常  2.大小（正常、如孕周） 3.肿物（大小、性状、位置）______________

4.脱垂  5.压痛 6.其他__________________________

附件（盆腔）

1.正常  2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）______________

5.其他_________________________

分泌物检查

1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）   2.滴虫    3.假丝酵母菌 

4.加德纳菌   5.线索细胞    6.其他__________________________

妇科检查临床诊断

1.未见异常

2.异常 

①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病

⑤黏液脓性宫颈炎 ⑥宫颈息肉⑦子宫肌瘤⑧其他，请注明______________

检查机构：______________

检查人员：______________

检查日期：     年    月    日

（三）HPV检查

HPV检查

1.阴性

2.阳性  

(1) HPV亚型，请勾选（16，18，31，33，35，45，52，58，其他请注明________）  

(2)未分型    

需进一步检查

1.是（ ①宫颈细胞学  ②VIA/VILI  ③阴道镜）   2.否

检查机构：______________

检查人员：______________

检查日期：     年    月   日

（六）阴道镜检查

接受阴道镜检查

1.是（跳至“阴道镜检查评价”）

2.否

未接受检查的原因

（跳至病理检查）

1拒绝检查；

2失访；

3其他原因_____________

阴道镜检查评价

1.满意        2.不满意

初步诊断

1.未见异常        2.异常①低度病变  ②高度病变  ③可疑癌

④其他，请注明______________             

需组织病理检查

1.是   2.否

检查单位：______________

报告人员：______________

检查日期：      年    月    日

（七）组织病理检查

组织病理学检查结果

1.未见异常   

2.异常

①炎症  ②低级别病变（原CIN1）  ③高级别病变（原CIN 2及CIN3），④宫颈原位腺癌（AIS） ⑤宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌）  ⑥宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌）

⑦其他，请注明______________             

诊断机构：______________

报告人员：______________

诊断日期

年    月    日

最后诊断

1．未见异常

2．异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断）  

（1）低级别病变（原CIN1）（2）高级别病变（原CIN 2及CIN3），（3）宫颈原位腺癌（AIS）

（4）宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（5）宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌） （6）滴虫性阴道炎  

（7）外阴阴道假丝酵母菌病  （8）细菌性阴道病  （9）外生殖器尖锐湿疣 （10）子宫肌瘤  

（11）黏液脓性宫颈炎（12） 宫颈息肉（13）其他恶性肿瘤，请注明__________

（14） 其他良性疾病，请注明__________（15）不详__________

诊断机构：______________               诊断人员：______________

诊断日期：     年   月  日 

随访治疗情况

宫颈病变随访情况：1.已随访  2.失访

宫颈病变接受治疗：1.是  2. 否  3.不详（注明原因）______________

其他肿瘤随访情况：1.已随访  2.失访

其他肿瘤接受治疗：1.是  2. 否  3.不详（注明原因）______________

随访机构：______________               随访人员：______________

随访日期：         年    月   日 

备注

（一）病史情况

月经情况

月经初潮年龄

____岁

检查时末次月经

____年____月____日

绝经

1.否    

2.是（绝经年龄____岁）

3.不确定

孕产史

是否生产过   

1.否    2.是

初产年龄 

____岁

是否哺乳   

1.否    2.是

过去是否接受过乳腺检查

1.否

2.是

（1）最近一次检查时间：____年

（2）检查内容：（多选）

①手诊②超声③ X线④其他：请注明______________⑤不详

既往史

乳腺手术或活检史

1.无

2.有：____次，

注明病理结果（1）良性（2）恶性

激素替代治疗史

1.无

2.有：注明用药时间____年（不足1年按1年计算）

二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史

乳腺癌

1无

2有

患病家属与自己的关系：

（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））

（2）其他，请注明_______________

卵巢癌

1无

2有

患病家属与自己的关系：

（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））

（2）其他，请注明_______________

（二）乳腺触诊

左乳

症状□无

□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）

□乳头溢液（血性、浆液性、其它）

体征□未见异常

□乳房肿块或团块：最大径CM

□不对称性增厚或结节

□皮肤改变（详细描述）

□腋淋巴结肿大

□其它（详细描述）

右乳

症状□无

□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）

□乳头溢液（血性、浆液性、其它）

体征□未见异常

□乳房肿块或团块：最大径CM

□不对称性增厚或结节

□皮肤改变（详细描述）

□腋淋巴结肿大

□其它（详细描述）

临床检查结果：1.未见异常  2.良性病变（请注明 _________）  3.可疑恶性

检查机构：____________  检查人员：__________  检查日期：      年    月    日

(三）乳腺彩色超声检查

超声

评估BI-RA

DS

分级

左  乳

囊肿□无

□有（□单纯囊肿□复杂囊肿）

实性肿块

□无

□有（□单发□多发）

部位：

象限法（可触及者）：

时钟法（不可触及者）：

大小：____mm   ×____mm

形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状

方向：□纵横比≥1

□纵横比＜1

边界：□锐利□回声晕环

边缘：□清晰□不清晰

内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀

后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影

钙化灶：□无□粗大□细小

血  流：□无□少许□丰富

其他（详细描述                     ）

              右  乳

囊肿□无

□有（□单纯囊肿□复杂囊肿）

实性肿块

□无

□有（□单发□多发）

部位：

象限法（可触及者）：

时钟法（不可触及者）：

大小：____mm   ×____mm

形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状

方向：□纵横比≥1

□纵横比＜1

边界：□锐利□回声晕环

边缘：□清晰□不清晰

内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀

后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影

钙化灶：□无□粗大□细小

血  流：□无□少许□丰富

其他（详细描述                     ）

分级  □0级□1级□2级□3级□4级□5级

分级  □0级□1级□2级□3级□4级□5级

建 议

1定期检查   2.乳腺 X线检查   3.活检

检查机构                检查人员：___________  检查日期：      年     月     日

（四）乳腺X线检查（未作X线检查不填写此项）

乳腺X线评估BI-RADS分级（0级、3级及以上附报告单）

左  乳

分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级

肿块□无

□有     大小：____mm ×____mm

可疑钙化 □无 □.有

结构紊乱 □无 □.有

部位：外上、外下、内上、内下象限、中央区、乳晕后

其他：__________________

右  乳

分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级

肿块 □无

□有     大小：____mm ×____mm

可疑钙化 □无 □.有

结构紊乱 □无 □.有

部位：外上、外下、内上、内下象限、

中央区、乳晕后

其他：__________________

建  议

1.定期检查   2.短期随访（6个月后复查乳腺X线） 3.活检  4.其他

检查单位：______________

报告人员：______________

报告日期：      年   月   日

（五）最终随访结果

随访情况

1.已随访   2.失访

病理检查

1.已做   2.未做    3.不详

病理检查机构：______________病理诊断者：______________

病理检查日期：   年   月   日

最后诊断

（以病理结果为准）

1．未见异常

2．良性疾病

（1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺导管内乳头状瘤

（3）其他乳腺疾病（详述）

3.癌前病变

（1）不典型增生（a导管不典型增生   b小叶不典型增生）

（2）小叶原位癌

4.导管原位癌

5.浸润癌

（1）浸润性导管癌（2）浸润性小叶癌（3）其他类型（详述）

TNM分期

1.临床分期（cTNM）

（1）获得①分期c T  N  M  临床分期：  期

②未分期

（2）未获得

2.病理分期（pTNM）

（1）获得①分期p T  N  M  病理分期：  期 

②未分期

（2）未获得

诊治机构：______________

诊治日期：     年      月      日

接受治疗情况

1.是  2. 否 3.不详