索引号: 11341823MB1578533H/202007-00020 组配分类: 规划计划
发布机构: 青阳县医疗保障局 主题分类: 卫生、体育 / 公民 / 通知
名称: 青阳县医疗保障局2020年上半年工作总结和 下半年工作安排 文号: 青医保办〔2020〕57号
成文日期: 2020-07-02 发布日期: 2020-07-07
废止日期:
青阳县医疗保障局2020年上半年工作总结和 下半年工作安排
发布时间:2020-07-07 16:23 浏览次数: 字体:[ ]

2020年上半年医疗保障工作,在县委县政府的正确领导下,紧紧围绕县委县政府中心工作任务,按照上级医保主管部门工作部署要求,紧密结合我县实际,扎实开展疫情防控、医保扶贫、医保民生、基金监管、完善统一医保制度等项重点工作,严格按照时间节点要求完成2020年上半年各项工作任务。

一、2020年上半年工作开展情况

(一)医保基金运行情况

1、城乡居民基本医保基金运行情况。

(1)参保情况:2020年城乡居民基本医保参保230923人,参保率为99.52%。

(2)基金筹集情况:2020年筹资标准为800元,中央财政、省财政、县财政补助标准分别为每330元、165元、55元,个人筹资250元,当年资金总额应为18562.08万元。2019年底基金累计结余4739.14万元,累计基金为23301.22万元。

(3)补偿受益情况。2020年1~6月共补偿224263人次,补偿金额为10863.57万元(含历年异地结算清算资金),占2020年当年筹资总额的58.83%,占累计基金总额的46.82%。其中:住院补偿14132人次,住院总费用12482.14万元,补偿金额7137.38万元;住院分娩434人次,补偿金额39.06万元;意外伤害及其他补偿1111人次,补偿金额630.45万元;慢特病补偿47548人次,补偿金额1588.28万元;门诊统筹134566人次,补偿金额366.40万元;签约服务26472人,补偿35.42万元;大病保险补偿1066.58万元(补偿4330人次)。全县参保居民受益率为97.16%(其中住院病人受益率为6.12%)。

2、城镇职工医保及生育保险运行情况。

(1)参保情况。2020年城镇职工参保26015人,其中在职人员17142人,退休人员8873人,退休人员占比34.11%。

(2)基金收支情况。2020年1-6月份基金收入3589.21万元,其中:征缴收入3524.04万元、利息收入26.85万元、异地转移收入38.32万元。2020年1-6月份医保基金支出3575.33万元,其中:基金待遇支出3537.69万元,异地转移支出37.64万元。2020年6月份末基金滚存结余5808.15万元,其中统筹基金856.12万元,个人账户4952.03万元。

(二)重点工作开展情况

1、完成城乡居民医保信息系统整合。按照省、市医保局城乡居民医保信息系统整合,推进跨省异地就医医保联网结算工作要求,我县在全市率先完成信息系统整合工作,统一整合到金保系统,于1月6日正式结算,积极做好信息系统后续改造完善。

2、统筹疫情防控抓好医保服务工作。县医保局根据县防指部署要求,强化疫情防控,抓好医保经办服务。

(1)执行临时医保报销政策。一是实施综合保障。对确诊或诊断疑似新型冠状病毒感染肺炎患者发生的医疗费用,由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付,个人负担部分按规定由财政给予补助,实施医保综合保障。二是及时调整医保目录。指导定点医院维护对照工作,确保患者及时享受临时医保报销政策,实行“零支付”。三是预付定点医保资金,减轻定点医院救治资金垫付压力。四是落实慢性病患者“长处方”用药保障待遇,支持医疗机构将处方用药量放宽至3个月,保障参保慢性病患者长期用药需求。五是完成统筹区、省内异地、跨省异地新冠肺炎医疗费用结算工作(总费用168445元,基金支付113795元,报销比例为67.56%)。

(2)优化医保经办服务。平稳有序做好防控期间医保经办工作,及时发布“不见面”办理医保业务公告,明确“不见面”办理事项名称、办理方式和流程等,积极推行“网上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式,实行容缺受理和事后补交材料,为参保人及时办理参保登记、待遇申报、异地就医备案等业务。

(3)阶段性减征职工基本医疗保险费。自2020年2月起,对我县参加职工基本医疗保险的企业单位缴费部分实行减半征收,减征期限为5个月。

(4)落实包保小区防控。认真落实包保防控责任,全面做好包保小区疫情防控工作。

(5)抓好包村疫情防控工作。县医保局第一时间组织到包村疫情必要防护和生活物资,组织开展捐款,支持打赢疫情防控阻击战。

3、加强医保基金监管。

(1)深入开展打击欺诈骗保专项治理行动。根据省、市医保局打击欺诈骗保专项行动部署要求,将打击欺诈骗保作为2020年全县医疗保障首要工作任务,专项治理行动于4月份正式启动,6月底前县域内各定点医疗机构完成专项治理自查自纠工作,对于14家定点医疗机构在2018年1月1日至2020年5月31日期间,通过超标准收费、重复收费、分解收费、超医保支付范围(限定)结算、不合理诊疗等方式违规使用医保基金282.5672 万元,全部追回至医保基金账户。

(2)积极推进医保基金监管方式。一是印制《医保政策问答手册》发放到县、乡各级机关、定点医药机构等,广泛宣传医保政策,提高公众知晓率。认真组织对医务人员进行医保政策培训,组织医务人员签订“学习医保政策、自觉维护医保基金安全”承诺书,清算强化全体经办人员责任意识、法规意识、服务意识。二是印制《定点医疗机构医疗保障基金自查自纠项目指南》,医疗机构逐项对照,按时完成自查自纠工作。6月份,深入11家医疗机构开展专项督查工作。三是医保经办机构与全县127家定点医疗机构签订统一的医保服务协议,明确违约行为及对应处理措施。建立医保费用和医疗质量双控机制,强化协议管理的激励和约束机制,科学制定监管考核体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。

4、扎实做好医保扶贫工作。

(1)实施贫困人口分类参保缴费。2020年全县4802户11648人(动态调整后)的贫困人口参保全覆盖,其中定额补贴参保70人(财政资助200元、个人缴费50元)。

(2)加强贫困人口慢性病证核发证工作。一是经办窗口及时受理,及时为符合条件的贫困人口核发慢性病证。二是为全县患精神障碍类疾病贫困人口核发慢性病证。三是进村入户开展鉴定、发证,确保贫困人口慢性病证“应办尽办”,目前办证率达35.86%。

(3) 及时对自然变更动态调整贫困人口进行医保信息系统标识。根据贫困人口自然变更动态调整,按照省卫计委、省扶贫办《关于加强建档立卡贫困人口基础数据管理的通知》(卫财秘〔2017〕315号)要求,及时调整贫困人口综合医保“一站式”结算系统信息,确保贫困人口综合医保“一站式”结算系统中精准识别和应用。

(4) 加强医保扶贫政策宣传。印制《建档立卡贫困人口慢性病政策告知书》和《青阳县城乡居民医保政策告知单》宣传折页12000余份,分发到乡(镇)、村及贫困人口家庭,广泛深入宣传医保政策,异地就医需要及时办理社会保障卡等,提高医保政策知晓率。

(5) 推进实施异地就医结算。2020年1月6日,在全市率先完成城乡居民医保信息系统整合,推进实施异地就医联网结算,方便贫困患者异地就医即时结算,减轻贫困人口就医费用垫付负担。

(6) 落实健康脱贫综合医疗保障负面清单制度。严格落实《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》,强化跟踪监督检查,督促各医院应严格按照现有贫困人口综合医疗保障待遇支付范围相关规定,落实健康脱贫综合医疗保障负面清单制度。同时,县医保局跟进开展专项检查治理,贫困人口非需要长期住院、挂床住院现象得到明显好转,有效控制医保基金不合理支出。

(7)落实2014年、2015年已脱贫贫困人口综合医保待遇调整。对2014年、2015年已脱贫贫困人口综合医保待遇政策进行调整,回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框架。落实后续医疗救助保障工作,精准识别政策调整对象,严格执行先诊疗后付费,精准测算医保待遇,落实医疗救助,积极做好政策宣传解释。

(8)“1579”补偿情况。2020年1~6月份执行“1579”政策共补偿1217人次,补偿202.32万元。

5、做好离休人员医保资金管理工作。根据〔2012〕3号《县政府常务会议纪要》,县委办、县政府办《关于进一步完善离休干部医疗保障机制的意见》(青办发〔2014〕28号)和离休干部医疗服务“四有一化”工作要求,全面做好离休干部的健康医疗服务工作,积极推进离休干部医疗保障管理工作规范化和制度化建设,保障离休干部医疗待遇水平。 2020年1-6月份我县享受离休干部待遇95人次,共支出207万元。

6、全面推广应用医保电子凭证。推进实施“互联网+医保”,加快推进医保线上业务办理,提升医保经办服务能力,满足参保人员线上医保服务需求,方便参保群众就医结算。在全县定点医药机构全面推广应用医保电子凭证,截止6月底,全县共有64家定点医药机构实现医保电子凭证支付结算,参保群众到县人民医院、县中医医院以及定点药店诊疗购药实行扫码、无卡支付结算。

7、积极完成工伤保险和信息中心经办职能移交。城镇职工工伤保险和信息中心职能于2020年1月7日正式移交到人社局所属社保中心,进一步理顺职责,保障工伤保险和信息中心工作不受影响。

8、扎实推进城乡医疗救助工作。与县民政局推进“一站式”信息管理平台互联互通、信息共享,同时对城乡低保对象、特困供养对象、重点优抚对象、建档立卡贫困人口和脱贫不脱政策人口在县内定点医疗机构就医时实行即时结算。1-5月,医疗救助7844人次,发放救助资金1781713.73元,其中,乡镇申请87人次,发放救助资金243348.76元

9、实施“17+13+X”种抗癌药降价惠民工作。根据市医保局《关于进一步做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作的通知》(池医保发〔2019〕23号)要求,督促县人民医院做好“17+13”种抗癌药及时回款工作,确保降低医药企业销售费用和财务成本,进一步降低药品价格。2020年1-5月,全县医疗机构采购7种国谈抗癌药771片单位量、采购3种省谈抗癌药5196片单位量,重特病患者就医经济负担明显减轻。

10、落实国家组织药品集中采购和使用工作。全面执行国家组织药品集中采购和使用试点扩围结果,我县第一批25种中选药品已于2019年12月27日落地,平均药价降幅52%,最高降幅96%。2020年5月9日,我县第二批32种中选药品落地,药品平均降幅53%,最高降幅93%,切实减轻患者用药负担,保障患者用药安全。

11、动态调整医保目录。根据《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录(第一批)(皖医保发〔2019〕30号)》、《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录(第二批)(皖医保发〔2019〕42号)》、《安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)〉的通知》(皖医保发〔2019〕47号)、《池州市基本医疗保险药品目录(池医保发〔2019〕34号)》要求,及时完成定点医疗机构目录的更换和医保经办机构信息系统的对照匹配工作,确保基本医保统一药品应用工作的顺利完成,同时为医保智能审核提供了强有力的技术保障。

12. 不断推进医保支付方式改革。扎实推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,全县城乡居民医保参保群众在县级以上定点公立医疗机构就医时,统一按照市医保局公布的358个病种及医保支付标准执行。推进紧密型县域医共体建设,规范实施城乡居民医保基金按人头总额预付,积极推进城乡居民医保基金按人头总额预付出台管理,规范使用城乡居民医保基金。

(四)落实全面从严治党责任,加强党风廉政建设。坚持以党的建设为统领,认真学习贯彻落实《中共中央关于加强党的建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等党内政策法规及相关规定,推进机关党支部标准化建设,加强党员干部日常教育管理。深入组织开展深化“三个以案”警示教育,学习《习近平关于从严治党重要论述摘编》,观看警示教育片,学习身边典型案例,认真检视问题与不足,持续抓好整改落实,加强作风建设,营造风清气正的良好氛围。

二、存在的问题与不足

(一)强化医保基金监管不容忽视。一是统筹基金当期结余和累计结余较低,加大了城镇职工医疗保险基金的运行风险。 2019年末统筹基金结余475.09万元, 可支付月数不足6个月。较低的保险基金结余不利于应对突发事件后的基金运行,一定程度上弱化了医疗保险基金的抗风险能力,加之今年新冠疫情阶段性减征,基金运行面临一定风险。二是城乡居民医保基金支出居高不下。2020年上半年城乡居民医保基金支出占2020年当年筹资总额的58.83%,占累计基金总额的46.82%,虽含历年异地结算清算资金,但由于医保改革红利释放、异地就医结算刺激,基金管控形势仍较严峻

(二)医保改革亟需加快推进。一是医保支付方式需深化改革。围绕医保基金合理使用、安全运行这一目标,需要在积极探索新的医保制度下的支付方式改革,切实管好基金,更好地服务群众医疗保障这一重大民生。二是需加快推进“互联网+医保”,加快推进实施应用医保电子凭证,方便群众就医结算。

三、2020年下半年重点工作安排

2020年下半年县医疗保障局的工作,严格按照县委县政府及上级医保主管部门相关工作部署要求,根据年度重点工作目标任务,聚焦重点,强化措施,狠抓落实,确保全年各项工作任务全面完成。

(一)进一步强化医保基金监管。一是进一步加强医保政策宣传培训。切实加强医疗保障基金监管法律法规与政策规定的宣传培训,加强舆论正面引导,增强定点医药机构和群众自觉合规使用医保基金的法制意识、自律意识,持续营造医疗保障基金“不能骗、不敢骗、不想骗”的浓厚社会氛围。二是持续加强医保基金监管。持续深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理工作,加大检查力度,配合省市做好专项治理检查工作。紧扣医保基金监管的薄弱环节,健全监管机制,堵塞监管漏洞,持之以恒抓好医保基金监管,保障医保基金安全、规范、稳定运行。实行举报线索奖励制度,对举报定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金行为一查到底;建立“负面清单”制度,形成协议定点医药机构退出机制;实施部门联合监管协调机制,推进综合治理;探索建立医保监管引入第三方力量的机制,加大专业监管力度;不断完善医保智能监控系统的建设与应用,提升医保审核和监管的智能化水平,从源头上控制医保基金违规支出行为;探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,实行失信联合惩戒机制;推进医保经办机构改革,加强医保监管执法队伍建设。

(二)进一步推进医疗保障改革和两定机构管理。一是及时调整落实医疗服务项目价格。二是落实医保医师制度,建立医保医师信息电子档案库。三是深化医保支付方式改革。继续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,进一步扩大按病种付费病种范围,强化按病种付费的约束管理机制。积极推进紧密型县域医共体城乡居民医保按人头付费工作,强化付费方式管理,规范医保基金使用。四是动态调整药品目录。五是加强“两定”机构管理。制定定点医药机构管理实施细则,进一步规范定点服务协议管理,建立健全定点医药机构绩效考核机制,实行动态管理。

(三)进一步优化医疗保障管理服务。一是做好异地就医联网结算工作。推进医保领域“放管服”改革,简化证明和备案手续,方便外出农民工和外来就业创业人员备案。实施省内异地就医门诊费用直接结算工作,积极探索开展异地就医协议管理和智能监控。二是提升医保经办服务水平。加强医保经办的能力建设,进一步规范经办服务管理流程,优化结算方式,改善服务质量,推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

(四)全力做好医保扶贫工作。围绕2020年贫困人口全面脱贫这一目标,全力做好医保扶贫工作。一是全面落实贫困人口“三保障一兜底一补充”(“351”“180”)综合医保政策,做到精准识别、精细服务、精准补偿,实行“一站式”即时结算服务。实行贫困人口动态管理,确保贫困人口全部及时纳入综合医保保障范围。二是持续加强医保扶贫政策宣传力度,提高医保扶贫政策知晓率。三是动态跟进贫困人口慢性病证办理,使其享受“180”政策。四是实施好“1579”政策,有效解决因病返贫问题。五是组织医保扶贫普查评估,持续抓好政策跟进巩固,确保高质量完成医保扶贫任务。

(五)加快医保信息标准化、标准化建设。一是加强医保信息系统建设,实行“一站式”即时结算服务。强化风险意识,加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作,保障数据信息和系统网络安全稳定运行。二是做好医保业务编码标准动态库维护。推进落实医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码的统一和规范工作,同时确保辖区内定点医疗机构信息业务编码规范统一。三是整合医疗救助信息系统。将医疗救助结算系统功能整合到医保信息系统,实现基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等三重制度保障“一站式”即时结算,提升医保经办服务效率和水平。

(六)做好医保费征缴工作。积极会同税务部门完成2021年城乡居民基本医疗保险费征缴工作,落实新生儿“落地”参保政策。

(七)进一步提升医保公共服务能力。一是探索推进城镇职工基本医疗保险商保经办。构建统一的医保经办管理体系,探索城镇职工基本医疗保险政府购买服务由商保经办,提升为民服务质量。二是推进医保服务事项网上办理。积极实施医保政务服务,推进服务事项网上办理。建设医保网上查询、缴费等公共服务信息系统。探索实施慢性病网上药房,实施智慧医院与智慧医保联动,与符合条件的医疗机构建设网上药房,参保群众通过医院公众号预约医生开出药房,直接到药房取药,减少挂号排队,方便群众,减轻医生负担。

(八)编制医保发展事业规划。积极开展医保工作调研,按照县“十四五”发展总体规划编制要求,高质量研究编制“十四五”医疗保障事业发展规划。

(九)坚定不移加强党的建设。深入贯彻落实习近平总书记新时代中国特色社会主义思想,增强“四个意识”、坚定“四个自信”,做到“两个维护”,贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神,自觉武装头脑、指导实践、推动工作。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,深化整治医保领域漠视侵害群众利益问题。认真履行“一岗双责”,加强党风廉政建设,扎实开展警示教育,牢牢守住廉政底线。强化担当作为,充分发挥医保系统党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,为建设高质量医保制度提供坚强的组织保证。深入开展“三个以案”警示教育工作,推深做实全面从严治党,强化反思检视推动整改提标,压实工作责任,坚持精准施策,推进常态长效,把警示教育同当前各项任务结合起来,将开展警示教育作为全面压实从严治党责任、落实待遇保障、强化基金监管、提升医保经办服务、提高医保治理能力的重要抓手,推进我县医疗保障事业高质量发展。