一、实施背景

 2019年，贵池区委、区政府认真贯彻落实国务院、省、市《机构改革方案》和城乡居民医疗保障“六统一”要求，制定了《池州市贵池区医疗保障局“三定”方案》，并于三月底组建了池州市贵池区医疗保障局，为区政府组成部门。将人社部门的城镇职工、城乡居民基本医疗保险与生育保险职责、卫健部门的新农合职责、物价部门的药品、医疗服务价格管理职责和民政部门的医疗救助职责加以整合到医疗保障局。同年六月承接了城镇居民医保整体业务，实现了城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有机整合，调整后全区城乡居民医保服务人群由整合前50万上升到60余万。革除了城乡居民医保管理上分割、分散、低效等弊端，切实理顺、整合、提升、优化城乡居民医保管理体制和管理职能，筑牢了医疗保障防线，满足了城乡居民对美好生活向往的需求，增进了民生福祉。

二、实施成效

2019年贵池区城乡居民基本医疗保险参保572990人，参保率97.2%。截止11月底，全区城乡居民基本医保补偿3.53亿元，政策范围内补偿比75%，比去年同期上升2个百分点。大病保险补偿8049人次，补偿金额2993万元，合规费用报销比64%，比去年同期上升2个百分点。贫困人口“351”补偿2332人次，补助2859万元；“180”补充保险完成12023人次，补助1404万元，补偿比例达95%。城乡医疗救助22778人次，救助1538万元。在全年三个季度满意度抽查中，人民群众对医疗保障民生工程政策知晓率保持在96%以上、满意度保持在98%以上。

三、主要做法

——创新工作机制，强化医保基金监管。一是以“两个结合”，即坚持定期稽查与飞行检查相结合、重点检查与全覆盖稽查相结合，推动医保基金专项稽查、处罚、整改无死角。完成了205家定点零售药店和207定点医疗机构稽查或飞行检查，查处7家乡镇卫生院、5家民营医院、4家公立医院和15家个体诊所、53家零售药店，下达限期整改通知84份，暂停53家药店，约谈66人次，查处违规资金47.63万元，处罚追缴224.88万元。二是依托“前后台”推动医保基金监管常态化。确定专人，加强医保信息系统管理，适时监控跟踪前后台数据，定期分析，查找问题，立行立改。三是开展“全渠道”业务培训。举办医疗保障政策业务培训办3次，受训人员达600余人次。四是念好“紧箍咒”强化协议管理。对定点零售药店，在基本医保定点服务协议的基础上，增加修订了关于慢性病管理15项补充协议条款，并与205家零售药店签订了医保定点服务协议；对定点医疗机构，结合区情，完善了定点医疗服务协议，并与207家医疗机构签订医保定点服务协议，辖区零售药店、医疗机构医保定点服务协议签订率实现“双百”。

——以“三个到位”，健全医疗保障制度。坚持城乡统筹，立足人民群众对医疗保障更高的需求和新型农村合作医疗制度所取得的经验。在政策制定过程中，以“三到位”健全城乡居民医疗保障制度。调查研究到位。组织工作专班全方位开展调查研究，深入民生工程经办机构和“一站式”即时结算定点医疗机构开展调研6次，外出考察学习2次，专题研讨5次。沟通协作到位。积极与各职能部门展开全方位研讨，通过发放征求意见函、召开座谈会等形式，完善了医疗保障政策，细化部门责任。意见吸纳到位。充分吸纳人大代表和政协委员“重大疾病住院起付线、跨省异地就医住院直接结算、慢性病证办理”等意见。政策调整后，城乡居民大病保险起付线由1.5万元降到1.2万元、大病保险报销比例分别提高5个百分点等，筑牢了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道防线，大大提高了参保群众的医保水平，推进分级诊疗制度，形成“小病不出乡村、大病不出市区”的良好格局。

——以“四个强化”，做好城乡居民整合。为了解决新农合参保居民和城镇参保居民基本医疗保险经办机构不统一（前者由区新农合中心办理、后者由市城镇居民医保中心办理）和参合参保方式、管理模式、管理基金运作和药品报销目录、报销起付线设置、报销比例等方面的差异，确保7月1日起全面实行全省统一城乡居民医疗保障政策，贵池区认真贯彻落实省、市文件精神和“六统一”标准要求，以“四个强化”，做好城乡居民整合。强化组织领导。成立了区城镇居民基本医疗保险业务整体承接工作领导小组，实行一把手亲自抓、负总责，分管负责人具体抓责任机制，同时成立了系统升级改造、数据审核对接等4个工作小组，具体负责移交过程中各项工作。强化政策宣传。印发城乡居民基本医疗保险整合政策宣传资料1.5万份，发手机短信5.8万余条，为城乡居民数据整合和整体业务移交营造良好氛围。强化工作协调。通过外出调研、会商和系统改造对接等，积极开展风险评估和政策研判，制定了医保系统升级改造、基金风险和舆情应对等5项预案。强化工作细节。制定了数据交接方案，明确信息数据、业务移交过程中具体责任、措施，制定了数据移交路线图、时间表和工作流程，确保信息数据移交的完整性、系统性、可靠性。通过7月1日系统数据测试，整合后数据平稳，承接工作顺利完成。

——以“四个精准”，凸现医保扶贫质效。贵池区认真贯彻落实四月份习近平总书记在重庆主持召开解决贫困人口“两不愁三保障”突出问题座谈会精神，坚持“既不降低条件，又不拔高标准”原则，以“四个精准”，凸现医保扶贫质效。精准识别。结合城乡居民医保业务整合，加大了医保信息系统升级改造，分别对2014年以来全区农村建档立卡贫困人口已脱贫、未脱贫和其它困难人群精准识别，确保城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助等综合医保扶贫政策精准落实。精准调整。建立信息系统动态调整机制，按照“进出”有序原则，精准调整农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员等困难人群医保系统信息，让他们及时享受医保扶贫政策。今年以来，全区共完成了354人新增和869人因死亡等原因退出贫困人口等困难人群调整。精准更新。按国家、省、市医保部门要求，及时精准更新城乡居民基本医疗保险、大病保险用药目录和慢性病用药目录。全年共完成2次用药目录信息系统更新：2019年1月完成城乡居民基本医疗保险、大病保险药品目录1366项更新；9月底完成慢性病门诊用药目录2044项更新。精准确认。坚持“既不降低条件，又不拔高标准”原则，通过资料申报审核、入户调查、村民座谈等方式，规范了城乡居民，特别是农村建档立卡贫困人口慢性病身份精准确认。2019年办理贫困人口慢性病证9133份，对不符合条件的，做好政策解释，并书面告知、登记在案650人，赢得贫困人口的理解和支持。

——采取多措并举，深化民生宣传。立足群众对医疗保障政策知晓率和满意度，采取多层次、多角度、常态化深化宣传工作。在主城区秀山门广场、和平路路口分别举办了2次医疗保障民生工程宣传进社区活动。设立了咨询服务台，当场接受城乡居民咨询400余人次，发放民生工程明白卡1.6万份；设立宣传展板，把城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫“351”“180”政策和各项办理流程向城乡居民全面展示。强化经办机构和协议医疗机构窗口宣传。把张贴民生工程标识、医保报销政策和各种事项办理流程作为考核经办机构和协议医疗机构重要内容。结合2020年城乡居民医疗保险费征缴，以“三个讲透”和“三个到位”，提升人民群众对医疗保障政策知晓率和满意度。“三个讲透”： 即通过基层入户走访，把参保的目的意义讲透、把各级政府补助标准讲透、把保报销标准程序讲透；“三个到位”：将印制的6000余份《贵池区2020年度城乡居民医保缴费政策宣传海报》在村民组和城市居民小区张贴到位，在街头巷口、村头路口等重要路段张贴到位，在学校、集贸市场等重要场所张贴到位。发挥镇街道、村社区基层组织作用。通过入户走访，向群众发放《民生工程明白卡》、《致城乡居民一封信》等，深化宣传效果。

——打通最后一公里，深化优质服务。高度重视民生工程工作问题整改成果转化，打通宣传咨询服务医疗保障民生工程“最后一公里”，健全深化优质服务长效机制。实行民生工程宣传咨询服务向镇街道、村社区和协议医疗机构延伸，全区医保业务办理实现了进区、镇街道、村社区为民服务中心和协议医疗机构服务窗口，实现了“一网一门一次”办结。